导读：实脾饮，出宋·严用和《济生方》。具有温阳健脾，行气利水的功效；症见水肿以身半以下肿甚、胸腹胀满、舌淡苔腻、脉沉迟等；现代临床主要用于治疗肝硬化腹水、肺心病顽固性水肿、老年慢性支气管炎、慢性心衰、顽固性腹水、慢性肾炎腹水、慢性腹泻等病症。
方歌实脾苓术与木瓜，甘草木香大腹加，草果附姜兼厚朴，虚寒阴水效堪夸
组成炮附子二钱(6克)、白术二钱(6克)、白茯苓二钱(6克)、干姜二钱(6克)、厚朴二钱(6克)、木瓜二钱(6克)、木香二钱(6克)、草果仁二钱(6克)、大腹子二钱(6克)、甘草一钱(3克)、生姜三片、大枣三枚。
用法上药为粗末，每用四钱（1克），水煎服。亦可改用饮片水煎服。
功效温阳健脾，行气利水
主治阳虚水肿，身半以下肿甚，胸腹胀满，或腹大身重，体倦食少，手足不温，口中不渴，大便溏薄，小便短少，苔腻，脉沉迟或沉细。
方解
经曰：湿胜则地泥，泻水正所以实土也。脾肾阳虚，阳气不能化水，水气内停，水为阴邪，其性下趋，故身半以下肿甚；脾主四肢，阳气不能温煦，故手足不温；水湿内阻，气机不畅，故胸腹胀满；口中不渴，舌苔厚腻，脉沉迟为脾肾阳虚、水湿壅盛之象。
水肿之病，大体可分阴水，阳水两大类。阳水属实热，病位在表；阴水属虚寒，病位在里。本方是治疗阴水证的重要方剂。阴水的形成，乃缘于脾肾阳虚，阳不化水，水气内停所致，其病的特点是，全身浮肿，以腰以下为甚，手足不温，食少便溏。故证以脾阳虚为主。治宜温阳健脾，行气利水之法。
方中以附子、干姜为君药，温养脾肾，扶阳抑阴。白术、茯苓、木瓜为臣药。白术、茯苓是一组对药，专治脾虚生湿而致的各种病证。白术苦温健脾燥湿；茯苓甘淡渗利水湿，水湿祛除，脾运自复，故二味相伍，对湿困脾土之证，功效尤佳。然脾虚，则肝易以强凌弱，尅犯脾土，故方中用木瓜酸温，于土中泻木，以使肝和，且兼有祛湿利水之效。气为水之帅，气滞则水停，气行则水行，水行则湿化，故配一组理气之品，如厚朴、木香、大腹皮、草果下气导滞，化湿利水，共为佐药。甘草调和诸药，与生姜、大枣相配伍，又可益脾温中，共为使药。诸药相合，温脾暖肾，行气利水。
张秉成指出：“治水当以实脾为首务也”，“治阴水先实脾”。盖人体水液代谢与肺脾肾密切相关，脾居中州，通连上下，为升降运动之枢纽。肺通调水道，下输膀胱；肾主开阖，蒸化水液，通利小便，无不由脾斡旋其间。本方温阳健脾为主，土实则水治，故方名“实脾”，体现了治病求本的内涵。
方中温阳行气之药有余，扶正益气之力不足，对阴水寒胜而气滞者相宜；若见少气声微，正气过虚者，《医宗金鉴》主张配用附子理中，重用茯苓，温补元气以行水。
加减用药
兼有气短乏力、怠情、懒言者，加*芪、*参等以补气；尿少肿盛者，加泽泻、茯苓以加强利小便之功；脘腹胀甚，加陈皮、砂仁；心悸怔忡者，加重附子的用量，并加生龙骨、灵磁石；肝区胀痛，可加用青皮、三棱、莪术；大便溏泄者，应将大腹子改用大腹皮等。
禁忌正气虚极及属阳水者禁用本方。
类方鉴别
本方与真武汤功效相似，均能温补脾肾，助阳行水，可治疗脾肾阳虚水肿，但真武汤偏于温肾；实脾散重于温脾。真武汤温阳利水，兼能敛阴缓急，故主治肾阳虚为主的水肿，兼有腹痛或身瞤动之症，而本方助阳散寒之力略胜，且能行气化滞，主治脾阳虚为主的水肿，且兼见手足不温，食少便溏，胸腹胀满等症。
方论选录
张秉成：“阴水者，纯是阳虚土败，土不制水而然。《经》云，湿胜则地泥，故脾旺则运化行而清浊分，其清者，为气为血，为津为液；浊者，则为汗为溺，而分消矣，则知治水当以实脾为首务也。白术、甘草补脾之正药，然非姜、附之大辛大热助火生土，何以建其温补健运之功？而后腹皮，茯苓之行水，厚朴、木香之快气，各奏厥功，草豆蔻芳香而燥，治太阴独胜之寒，宣木瓜酸温而涩，疏脾土不平之木，祛邪匡正，标本得宜耳。”（《成方便读》）
《医方考》：“脾胃虚寒，不能制水，则水妄行，故肢体浮肿。以无郁热，故口不渴，而大小便皆利。是方也，用白术、茯苓、甘草之甘温者，补其虚；用干姜、附子之辛热者，温其寒；用木香、草果之辛温者，行其滞；用厚朴、腹子之下气者，攻其邪，用木瓜之酸温者，抑其所不胜。名曰实脾者，实土以防水也。虽其药味不皆实土，然能去其邪，乃所以使脾气之自实也。”
丹溪曰，治水肿宜清心火，补脾土，火退则肺气下降，而水道通，脾旺则运化行，而清浊分，其清者复回为气为血为津为液，浊者为汗为溺而分消矣，又曰，水病当以健脾为主，使脾实而气运，则水自行，宜参苓为君，视所挟证加减，苟徒用利水药，多致不效。
喻嘉言曰，治水以实脾为先，不但阴水为然，然阴水者少阴肾中之真阳衰微，不能封闭而汎滥无制耳，方中不用桂而用厚朴槟榔，尚有可议耳，大腹与槟榔同类，故云，按治水有二法，实土者守也，泄水者攻也，兼之发汗为三治，三治备举者，广略以取胜也。
同名方
《普济本事方》卷四：实脾散处方大附子1个（炮，去皮、脐）草果子（去皮）干姜（炮）各60克甘草30克（炙）大腹（连皮）6个木瓜1个（去瓤，切片）
制法上药用水紫砂器内同煮至水一半，劈开干姜，心内不白为度，不得全令水干，恐近底焦，取出锉焙为末。
功能主治治脾阳不足，周身浮肿。
用法用量每于空腹、日午用沸汤点服。
摘录《普济本事方》卷四
《重订严氏济生方》：实脾散别名实脾饮（《证治准绳·类方》卷二）。
处方厚朴（去皮，姜制，炒）白术木瓜（去瓤）木香（不见火）草果仁大腹子附子（炮，去皮、脐）白茯苓（去皮）干姜（炮）各30克甘草（炙）15克
制法上药哎咀。
功能主治温脾暖肾，利水消肿。治阳虚阴水，下半身肿较甚，胸腹胀满，身重食少，手足不温，大便溏，小便短。
用法用量每服1克，水毫升，加生姜5片，枣子1枚，煎至00毫升，去滓温服，不拘时候。
备注：方中附子、干姜温养脾肾，扶阳抑阴；厚朴、木香、大腹皮、草果仁下气导滞，化湿利水；茯苓、白术，木瓜健脾和中，渗湿利水；甘草、生姜、大枣益脾温中。诸药合用，共奏温脾暖肾，利水消肿之功。
摘录《重订严氏济生方》
医案精选
肝硬化腹水张某，男，65岁，年1月初诊。患乙肝3年，1月来自觉纳减，腹胀。
诊见：腹胀如鼓，脐突，腹部青筋显露，倦怠乏力，尿少便溏，四肢消瘦，面色苍*，舌淡胖、边有齿印、苔白厚腻，脉沉细弦。查：腹围96cm，全腹轻度压痛，无反跳痛，移动性浊音（＋），肝在右肋下4cm，叩、压痛明显，双下肢轻度凹陷性水肿。血常规：WBC8.5×／L，N0.75，L0.4，Hb90g／L。肝功能：ALT.5nmol.s-1／L，TBIL18.6mol／L，TP6g／L，A5g／L，G37g／L，TTT9u，TFT（＋＋＋）。B超示：肝硬化并大量腹水。
西医诊断：乙肝，肝硬化(失代偿期)合并腹水。
中医诊为臌胀，证属脾胃虚寒，气滞水停。治以温运脾阳，行气导水，拟实脾饮化裁。
处方：干姜、附子各6g，白术、厚朴各15g，木香、木瓜、大腹皮各10g，益母草、怀牛膝、车前子（包煎）、茯苓各30g，炙甘草3g。3剂，每天1剂，水煎服。
二诊：药后尿量增加，腹胀大减，续服6剂，腹围缩小至73cm，腹部移动性浊音消失，自觉疲乏，肝区隐痛，食后腹胀，大便稀,舌淡、苔薄白，脉沉细弦。证属脾虚肝郁，气血瘀滞，遂易扶脾养肝，活血软坚之法治疗。同年8月复查肝功能正常，B超未发现腹水，病情基本稳定。
慢性肾炎腹水孙某，男，14岁，年10月诊。患慢性肾炎10年，近因感冒而复发。全身水肿，恶寒，周身痛，纳呆，尿少色白，倦怠，舌淡、苔薄白，脉浮紧。查：全身高度水肿，按之凹陷，腹部膨隆，肝脾未触及，移动性浊音（＋），PRO（＋＋＋＋）。
西医诊断：慢性肾炎复发型。
中医诊断：水肿。证属风邪外袭，肺失宣通之风水泛滥证。治宜宣肺行水，拟越婢加术汤加减。
处方：麻*、苍术各10g，生姜6g，甘草3g，生石膏0g，大枣3枚，赤小豆（捣）、车前子（包煎）各30g。3剂，水煎服，每天1剂，忌盐。
二诊：药后面部及四肢水肿全消，不恶寒，有汗，尿量多，唯腹大如鼓，有移动性浊音，纳差，腹胀，嗳气，便溏，舌淡、苔白厚，脉沉紧。证属脾阳虚，水渍于中之阴水证。治宜温运脾阳，化气行水，拟实脾饮加减。
处方：草果1个（捣），大腹皮、木瓜、木香各10g，厚朴、白术各15g，干姜、附子（先煎）、砂仁、桂枝各6g，车前子(包煎)30g，茯苓4g。3剂。水煎服。
三诊：药后腹水全消，纳食转佳，仍倦怠，食后腹胀，脘痞，舌淡、苔薄白，脉沉缓无力，PRO（＋）。此属脾阳初复而脾运尚不健，以香砂六君子汤加*芪、芡实、赤小豆、炒山楂、炒麦芽、炒谷芽、玉米须等服0余剂，尿蛋白消失，随访半年无复发。
结核性腹膜炎腹水王某，女，30岁，年8月初诊。腹胀、腹痛伴发热恶寒1月。
诊见：腹痛、腹胀而大，按之痛剧，如囊裹水，倦怠乏力，口淡无味，小便清，大便溏，舌淡、苔白厚腻，脉沉弦。检查：T37.8℃，P90次／分，R30次／分，BP18／13kPa，腹膨隆，腹肌略紧，全腹均有较明显的压痛及反跳痛，移动性浊音（＋），四肢无水肿。血常规：WBC11.×／L，N0.7，L0.9，ESR40mm／1h；结核抗体试验（＋＋）；B超示肝脾未见异常，中等量腹水。
西医诊断：结核性腹膜炎。
中医诊断：石水，证属邪客少阳，肾阳不足，寒水凝结。用利福平、异烟肼、链霉素3联抗结核治疗。中药先以柴平汤和解少阳，服药4剂恶寒发热消失，夜间仍有低热，此脾胃运化功能初复，肝气不舒，脾肾阳虚，寒水凝结。拟实脾饮加味。
处方：草果（捣）5g，大腹皮、柴胡、木瓜、白术、厚朴各15g，木香、神曲、枳壳、白芍、泽泻各10g，干姜、沉香各6g，茯苓30g。以该方加减服0余剂，腹水全消，腹痛及反跳痛均除，复查ESR8mm／1h，余均正常，观察1年无复发。
按：腹水病机为肝气郁结，气滞血瘀，脉络壅塞，脾肾阳虚，水湿停聚。多为肾、脾、肝三脏功能障碍，气结、水停、血瘀为本病的关键所在。治宜明辨虚实，权衡补泻。泻实宜衰其大半而止，勿求速利，补虚宜温养脾肾，化气行水。以上三例，病虽不同，但都合并大量腹水，且辨证均属脾肾阳虚，水液潴留，余选用具有温养脾肾，行气导水之功的实脾饮加减治疗，取得满意疗效。
注文中所载药方和治疗方法请在中医师指导下使用。如照方抄录服药，后果自负。
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