图文：梅艳、任婷婷、胡志慧、刘凤炼、刘娅
内容编辑：孔义华、梅艳
内容审核:王显河、任婷婷、孔义华
单位：贵州医院
前言患者，中年男性，十多天前发现皮肤*染，偶有上腹部疼痛，未重视，后*染逐渐加重，年08月23日于贵州医院就诊。
患者体型肥胖，全身皮肤粘膜重度*染；眼结膜重度*染，既往有高血压病史1年，30年吸烟史。病来精神、饮食、睡眠一般。
案例经过（.08.23）患者初步实验室检查结果：
乙型肝炎病*DNA测定:乙型肝炎病*DNA1.0E+02IU/mL；
乙肝六项（定量)-组套(0823):乙肝表面抗原（定量）0.IU/mL,乙肝表面抗体（定量）.mIU/mL↑,乙肝e抗原(定量)0.IU/mL,乙肝e抗体（定量）2.IU/mL↑,乙肝核心抗体（定量）10.IU/mL↑,乙型肝炎病*前S1抗原(定量)0.s/co。
肝功能七项:谷丙转氨酶.48U/L↑,谷草转氨酶.18U/L↑,总胆红素.00umol/L↑,直接胆红素.15umol/L↑,间接胆红素.85umol/L↑,总蛋白72.29g/L,白蛋白39.32g/L,球蛋白32.97g/L,白球比1.19↓；
白细胞：12.98X/L↑，中性粒细胞：7.1X/L↑，嗜酸粒细胞：2.83X/L↑。
尿常规：胆红素2+,尿胆原1+。
粪便常规：未见异常。
肿瘤标志物：未见异常。
腹部B超：左肝显示不清右肝大右肝内胆管扩张。
腹部CT：部分肝内胆管扩张，原因待查。
根据初步检查结果显示，目前考虑患者存在梗阻性*疸，重度肝功能损伤。立即安排入院治疗，以保肝、退*等对症治疗为主。
患者转氨酶及胆红素经治疗后一周内有一定下降，但之后仍然持续升高。进而在退*、保肝降酶治疗的同时，予营养补液、抗感染等对症支持治疗。然而，治疗效果欠佳。（如实验室检查指标线型图所示）
9月3日邀请介入科会诊，9月4日行经皮肝穿刺胆道引流术PTCD，第二日引流量高达mL。持续引流，三日后引流量下降后又反复增高。（如下图“PTCD引流量”所示）
至9月9日，患者入院治疗已达16天，肝功能损伤指标及*疸检测指标较前升高，PTCD引流量较前增多，退*效果差。至此目前患者梗阻、*疸原因不明，反复大量胆汁、保肝降酶效果差一系列问题困扰着临床。
因此，临床再次组织多学科会诊。细心的检验科同事发现患者连续6次血常规检验中嗜酸性粒细胞结果增高（如下图），这会不会是寄生虫感染？于是，建议临床行寄生虫学检查。再次送检样本，此次不仅将粪便送检，并且引流液也进行了形态学检查！
结果，在患者引流物中找到了罪魁祸首。
9月13日引流液涂片：查见肝吸虫卵，提示肝吸虫感染。（如图所示）
医生再次询问相关病史，患者回顾：有吃生鱼习惯，每年吃2-4次。故此真相浮出水面，一系列的肝功能指标异常、胆道梗阻情况，肝内信号异常及相关的器官病理改变均为肝吸虫所致。
患者最终明确诊断：肝吸虫感染。经过驱虫治疗后患者转氨酶与胆红素持续下降中，治疗效果良好。
案列分析回顾患者入院时一系列的检查指标，我们可以看出患者转氨酶持续增高，但上线未超过U/L，总蛋白及白蛋白正常，肝脏仍具有基本蛋白合成功能。反应患者为肝功能异常，但并非急性、重型肝损伤等情况。碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶持续增高，胆碱酯酶下降，同时结合影像及超声检查符合梗阻性*疸改变。患者提示肝大，结合肿瘤标志物结果暂时不考虑肝癌可能。
患者胆红素持续增高，最高达U/L，为直接、间接胆红素同时增高，结合影像学检查提示除了梗阻性*疸情况还合并了肝细胞性*疸可能，为混合型*疸。血常规中白细胞、中性粒细胞持续增高，提示持续存在感染，嗜酸性粒细胞在治疗后一过性下降后仍然增高，提示寄生虫感染可能。
患者入院先后进行了三次粪便寄生虫检测，均未发现虫卵。考虑为胆道梗阻原因，寄生虫卵未经过肠道排除，故未能在粪便中找到虫卵。
患者进行保肝退*治疗抗感染等治疗，效果差，终其原因是原发病灶未能发现，在大量引流液的存在下引发的思考，我们积极检查并回顾病史最终从形态学上找到突破口，在引流液中发现大量寄生虫卵，明确患者为肝吸虫感染所致！
扩展阅读什么是肝吸虫？
华支睾吸虫病也称肝吸虫病，是由华支睾吸虫寄生在人体肝内胆管所引起的寄生虫病，因进食未煮熟的淡水鱼虾而感染。临床特征为消化不良、肝肿大、上腹隐痛、疲乏以及精神不振。轻度感染者可无症状，严重者可发生胆管炎、胆结石以及肝硬化等并发症。
那么肝吸虫的是怎样传染人的？进食了含有肝吸虫活囊蚴的淡水鱼虾。处理鱼虾各种工具都可能沾有囊蚴，如不及时洗净也可发生感染。还有病狗猫排出的粪便。
有人有疑问了，吃鱼生蘸的调料或饮酒能杀死肝吸虫吗？不好意思，你想多了。肝吸虫囊蚴的抵抗力较强，别说一般调味品，喝白酒都杀不死。实验证明煮鱼时，加热到80℃一小时，其中囊蚴仍活着。但是90℃以上几分钟它就牺牲了。所以远离肝吸虫，从吃煮熟的鱼虾开始吧！
案例总结从此病例，我们领悟到即使是最常规的检验，其任何一项检测项目都有它不能忽视的临床意义！任何一个异常的检查结果，它都可能会带给大家不一样的提示，只有打破检验亚专业间专业壁垒，加强各亚专业检验结果联合分析，同时加强检验与临床多学科间的交流，检验才能更好为临床服务，做好临床的“侦察兵”。
专家点评（曾强武，副主任技师，贵州中医院）
肝吸虫病成虫主要寄生于人或哺乳动物(如猫、狗、猪、鼠)的肝胆管内。在流行区，患有本病的人或动物，虫卵经常随胆汁进入肠内，混于粪便中排出体外。在流行区，本虫第一中间宿主豆螺、沼螺和第二中间宿主鲤科鱼及小杂鱼等生活在同一水域中，并以人畜粪便养鱼，如常把人畜粪便倒入鱼塘或在鱼塘上修建厕所，就可造成鱼类的大量感染。
其实肝吸虫病在我国已经流传了几千年了，据考古发现，早在西汉古尸的粪便里就已经发现了肝吸虫的虫卵。肝吸虫病流行有一定的地区流行趋势，和当地人们的生活习惯密切相关，其该地区的人们比较馋嘴，喜欢偿鲜，喜食生食。比如，喜欢以生鱼片（淡水鱼），鱼粥等为食的地方。我州榕江县、从江县及黎平县少数民族等地区有喜食生鱼片等食物，他们认为用白酒、酱油、醋及芥末等调味品能够杀死生鱼片等食物里的寄生虫，其实不然。具相关报道囊蚴对该些调味品的抵抗力比较强，在酱油内(含氯化钠19.3%)可维持5小时，在食醋内(含醋酸3.36%)可维持两小时才死亡。
因此，吃鱼生的人将生鱼片加调味品后即生食，很容易感染本病。厚度1mm，含囊蚴的鱼肉片，在90℃和60℃水中，分别于1秒钟或10秒钟内囊蚴全部死亡，因此，假如吃“鱼生粥”时，如果生鱼片切的较厚，或鱼片数较多，放入粥内后可使粥的温度下降，就不容易杀死囊蚴。还有经烧烤的小鱼，若内部鱼肉未熟透，囊蚴不能被杀死，人们吃下这种食品就容易感染本病。至于生吃鱼虾的人，感染本病可能性就更大了。从某种意义讲在疫区吃生血片等于吃肝吸虫。
所以若发现感染肝吸虫患者要积极治疗患病者和被感染者，并且大力宣传卫生安全知识，做好卫生宣传教育工作，提高群众对本病传播途径认识，自觉不吃生的或不熟的鱼虾，是保护人民健康、减少传染源的积极措施。改进烹调方法和改变饮食习惯，注意分开使用切生、熟食物的菜刀、砧板及器皿。
参考文献
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