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王蓉、王琰和王慧，南京医院，医院血液病理诊断中心
张建富，南京医院，医院血液病理诊断中心
张姝，苏医院检验科
郑潇寒*，南京医院，医院检验科
通过血液科实验室全体老师的共同努力，医院血液实验室升格为医院血液病理诊断中心，可喜可贺！
前言
1.每个细胞均为富含生命的个体，读懂它，你将收益无穷。读不懂，它“坑”的就是你。
.细胞形态千变万化，临床也千变万化，只有你想不到的，没有它不敢变化的。要以不变应万变的心态，不惊、不慌和不乱，才能立于不败之地。
3.脑中无病，便无病。即脑中要有各种血液系统疾病的临床表现、体格检查及实验室检查、细胞形态特征、诊断与鉴别诊断标准等，你才能给出精准诊断。这要靠不断学习和积累，不要发出书到用时方恨少的感叹!
张建富
01-01-08于江苏南京
一般资料及病史
今天（01-11-6）的病例讨论采用扫描图提供！
邓某某-男-65岁，主诉：发现白细胞升高年余，咳嗽1月余。
现病史：患者年前于外院查血常规示（-1-09）：WBC.8＊10^9／L，中性粒细胞计数15.7＊10^9／L。-行骨髓穿刺＋活检提示：红系巨核系增生减低，基因突变阳性。后患者未予特殊重视。
1月前患者出现咳嗽症状，医院抗感染后，诉症状稍好转，但仍有咳嗽，有痰，未热。01-11-03查血常规示：WBC10.9＊10^9／L，中性粒细胞计数19.73＊10^9／L，RBC1.84＊10^1，Hb71g／L，PLT＊10^9／L。CRP1.1mg／L。现患者为求进一步诊治，收住我科。病程中，患者无腹腹胀，无头晕头痛，精神饮食一般，睡眠不佳，二便无明显异常。有高血压病史数年，有肝硬化病史数年，平素服用“护肝宁片”；有胆囊切除史8年，有疝气手术史4次，有静脉曲张手术史4年；年前有“脾切除史”；无食物药物过敏史；否认乙肝、结核等传染病
老师们的讨论
张文蓉-江苏省常州市妇幼保健院：
1..6扫描病例分析：
病史：患者白细胞增高两年余，年前行骨髓穿刺及活检提示基因突变阳性，但何种基因突变未知。年前脾切除术后。患者既往病史复杂。实验室检查：现查外周血常规白细胞总数明显增高，单核细胞比例增高，中度贫血，大细胞性。血小板减低。生化检查示LDH明显增高，有肝损及肾损。
外周血形态：白细胞总数增高，单核比例增高，嗜酸嗜碱易见，有核红易见，可见大红细胞及嗜多色红细胞，偶见原始细胞及小巨核。
骨髓形态：增生明显活跃，分叶核比例明显增高，偶见病态。红系及巨核系病态明显，分别大于本系的10%
综合分析：外周血一高两低，单核绝对值1.0*，比例10%。外周血及骨髓中病态易见，考虑MDS/MPN类疾病中的CMML。结合CMML的诊断及分类标准，外周原始细胞%，骨髓原始细胞5%，考虑为CMML-0。但该患者两年前基因检测结果未知，脾切原因未知，大细胞性贫血原因也有待分析，因此暂时报告为CMML-0可能，还需结合临床及其他检查综合分析判断。
刘岚-四川医院郑潇寒-江苏省医院：
邓某某-男-65岁，发现白细胞升高年余，咳嗽1月余，抗感染治疗效果欠佳，血常规提示白细胞明显增高，贫血，血小板减少，单核细胞大于个，中性粒细胞增高，嗜酸性粒细胞（大于个）及嗜碱性粒细胞增高，血涂片予以证实，并提示中性粒细胞*性变，骨髓涂片以粒系细胞为主，单核细胞多见，原始细胞少见，与POX及PAS染色符合，小圆巨核细胞多见，铁染色未见环形铁粒幼细胞。综上所述，考虑CMML伴嗜酸性粒细胞增多可能性大，建议完善Ph染色体或BCR-ABL融合基因、PDGFRa或PDGFRβ重排、11q3异常、pbcr-abl1、p10等检查。
王厚芳-医院：
扫描病例：
1.65岁男性患者年前于外院查血常规示：白细胞升高，以粒细胞为主。骨髓穿刺＋活检提示：红系巨核系增生减低，基因突变阳性（哪个基因？）。后患者未予特殊重视。1月前患者出现咳嗽症状，医院抗感染后，诉症状稍好转，但仍有咳嗽，有痰，未热。01-11-03查血常规示：中度贫血，白细胞高达1万/ul，血小板轻度减少。现患者为求进一步诊治，收住我科。患者年前有“脾切除史”。
.我院血常规结果显示：白细胞高达1.7万/ul,大细胞性中度贫血，血小板减少。外周血涂片：有核红细胞、分叶核中性粒细胞明显增多，中性中幼粒细胞增多，易见嗜酸性中幼粒和分叶核粒细胞，偶见嗜碱性粒细胞。大红细胞有明显增多，红系病态造血明显：易见巨幼样变有核红、三核、双核和大小核幼红细胞。偶见原始细胞。
3.骨髓增生活跃，巨核系和红系病态造血明显：血小板成堆分布，易见巨大血小板、小巨核细胞、巨幼样变有核红、四核、三核、双核和大小核幼红细胞。粒系病态造血不明显，偶见双核晚幼粒细胞。可见原始细胞。PAS染色小巨核细胞阳性；POX染色原始细胞（-）?细胞外和细胞内铁染色（+）。
此患者外周血和BM的病态造血远超过10%，综合考虑MDS/MPN,建议结合免疫分型、染色体和分子遗传学检测综合诊断。
*兴琴-陆*医院：
扫描病例
一、简要病史分析：
患者老年男性，年前发现白细胞升高，行骨髓穿刺＋活检提示：红系巨核系增生减低，基因突变阳性。具体什么基因未说明，1月前出现咳嗽，考虑肺部感染，行抗感染治疗后好转，但仍咳嗽，白血病细胞浸润？近期血常规白细胞进行性增高，提示疾病进展。患者曾有肝硬化病史数年，有胆囊切除史8年，有疝气手术史4次，有静脉曲张手术史4年；年前有“脾切除史”，可见患者有一堆慢性病，但通过脾切除史猜测曾有脾大可能。
综上临床：老年，慢性病程，血象异常，白细胞高，脾大？考虑MPN或MDS/MPN。
二、辅助检查分析：
血常规：白细胞明显增高，贫血，血小板减低，分类单核细胞增高，嗜酸偏高，至于单核细胞，可结合人工分类判断性质。若为单核，可考虑CMML或M4/M5
生化指标：肝损，LDH增高，提示侵袭性。
三、形态分析：
外周血：原始细胞可见，可见幼粒，嗜酸偏高，可见较多退化中性粒细胞，可见类P-H畸形，单核细胞偏高，见大量幼红，与脾切有关？可见小巨核及裸核巨，大血小板。因幼红幼粒现象及小巨核是否有伴纤维化？
骨髓：有核细胞增生活跃，粒系增生活跃，原始细胞可见，可见类P-H畸形，胞浆颗粒减少，红系增生活跃，可见幼红巨幼样变，胞浆空晕，花瓣核幼红，核出芽等，巨系可见较多小巨核及淋巴样小巨核，可见成堆聚集的小巨核分布。
组化染色：Pox阴性，PAS阴性，小巨核阳性，铁染色：外铁未见骨髓小粒，内铁阳性。
四、综上分析
1.MDS/MPN，若外周血单核比例增高，比例≥10%，绝对值≥1*10^9/L，考虑CMML，根据具体原始细胞比例再分亚型。同时嗜酸高，若外周血绝对值≥1.5，考虑CMML伴嗜酸增高。若比例不足诊断CMML，考虑MDS/MPN-U
.建议骨髓活检，免疫分型，染色体及分子生物学检查。
陈恩伟-南京医院：
11.6扫描病例：患者老年男性。发现白细胞升高年余，咳嗽1月余。患者年前于外院查血常规示：白细胞总数增高。骨髓示：红系巨核系增生减低，基因突变阳性。未予重视。1月前患者出现咳嗽症状，抗感染效果不佳，有高血压病史数年，有肝硬化病史数年，有胆囊切除史8年，年前有脾切除史。
现血常规示：白细胞总数明显增高，分类单核比例增高，大细胞中度贫血，血小板减低，需推片明确是否为单核细胞。生化示：肝损，LDH明显增高。
外周血片可见原始细胞，单核比例增高，易见中晚幼红细胞，病态明显。骨髓增生明显活跃，原粒占4%，可见各阶段嗜酸性粒细胞。红系及巨核病态明显，红系可见大小核、核出芽、三核、花瓣核、胞浆空晕，成熟红大小不一，易见嗜多色红细胞、大红细胞。易见淋巴样小巨核，成堆聚集出现，易见巨大、大血小板。
综上考虑：CMML-0，建议免疫分型、染色体及分子生物学检查。
卢晓-医院：
扫描病倒（01/11/6）
一、简要病史分析
患者为老年男性，因“白细胞升高年余，咳嗽1月余”收住入院。
该患者年间外院查白细胞，数值从.8×10^9／L到10.9×10^9／L，Hb、PLT降低。行骨髓穿刺＋活检提示：红系巨核系增生减低，基因突变阳性。肝硬化病史数年；有胆囊、疝气、静脉曲张手术史；年前有“脾切除史”。
患者病程较长，可排除急性白血病，应考虑MDS类或MDS/MPN类或淋巴瘤类疾病。
二、辅助检查分析
血常规示一高二低（WBC高，Hb、PLT低），大细胞性贫血，机器分类中单核细胞百分数增高，需复片确认，经复片可见原幼单核、幼粒可见，呈核左移，单核细胞＞10%，绝对值＞1.0×10^9/L，结合临床，要考虑CMML。
三、细胞形态分析
外周血：片中散在分布着一类原幼单核细胞，占%，晚幼红细胞易见（37个/个WBC），幼稚粒系胞可见，偶见双核中幼粒细胞，嗜酸性粒细胞易见。
骨髓：有核细胞增生明显活跃，粒系增生明显活跃，可见各阶段粒细胞，部分胞浆颗粒减少，偶见类P-H畸形及双核粒细胞等病态造血；原幼单核细胞占6%；红系增生活跃，部分幼红细胞巨幼样变，易见双核、多核，核出芽、分叶等病态造血；巨核系易见淋巴样小巨核，单圆核巨核细胞，血小板小簇可见，可见巨大血小板。浆质体易见。
细胞化学染色：POX弱阳至阳性，PAS单核系阴性，Fe染色：细胞外铁弱阳性，细胞内铁阳性，无环铁。
四、综上所述
该患者外周血原始细胞占%，骨髓原始细胞占6%，嗜酸性粒细胞1.5×10^9/L，基因突变阳性，根据年WHO诊断CMML分型标准:
CMML-1伴嗜酸粒细胞增多：外周血原始细胞.0％～4.0％，骨髓原始细胞5.0％～9.0％，符合以上标准，且外周血嗜酸粒细胞增多（＞1.5×10^9/L）。
故该患者细胞形态学可诊断为
1.CMML-1伴嗜酸粒细胞增多
.建议免疫分型、染色体及分子生物学检查
张建富老师评析
上周五扫描病例讨论根据细胞形态给出明确诊断有点难度。我们给出的诊断是MDS/MPN-U，骨髓活检报告是PMF，细胞遗传学未见异常。综上以上检查结果，该患者是PMF。
大部分老师给出了CMML诊断，根据外周血白细胞总数，单核细胞比例及单核细胞绝对值给出CMML没问题。以下情况不好用CMML解释:一、病史非常重要，比如该患者肝硬化，伴脾大，且有脾切除病史要考虑。患者年前于外院查血常规示：白细胞总数增高。大家看与脾切除时间一致。外周骨髓常规+活检示增生减低。不符合MPN、MDS/MPN骨髓增生度。除非PMF。二、外周血白细胞总数明显增高，请注意外周血中一半以上为有核红，一半为白细胞。典型的红白血象，MPN(除PMF外)、MDS/MPN各亚型均不会出现这么多有核红。三、骨髓增生度严格讲是增生活跃，要将外周血看做骨髓，即按骨髓增生度来说，外周血增生是明显活跃的(前两幅为外周血图)，因此骨髓不是增生明显和极度活跃(后为骨髓图)，粒系、红系增生活跃，但不是以粒系为主。同时阅片易见聚集出现的单圆核巨核细胞，血小板明显增高。从骨髓增生度、粒系增生情况及聚集出现的单圆核巨核细胞来看，不符合CMML。确非常似PMF。PMF骨髓增生活跃或偏低，粒系、红系增生减低或均增生活跃，巨核系增生明显活跃，多见单圆核巨核细胞，血小板增高等。我们为何当时给出MDS/MPN-U，外周血白细胞总数明显增高，一半为有核红。骨髓增生度不高，单圆核巨核细胞聚集出现，想到的是PMF，但PMF又只有骨髓活检才能诊断，同时该患者病态造血现象明显，因此我们就勉强给出了此诊断，因此，大家注意，这样的病例虽外周血单核细胞比例和绝对值符合CMML，诊断时也要多想想。巨脾，外周血白细胞总数明显增高，红系增多明显，骨髓增生度不是明显或极度活跃，又非粒系增多为主，易见聚集出现的单圆核巨核细胞。这多是PMF，而非CMML等MDS/MPN中亚型。
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