肝硬化腹水分期诊治案例
对肝硬化腹水（鼓胀）认识，《*帝内经》指出：“诸胀腹大皆属于热。诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。诸湿肿满，皆属于脾。”《金匮要略》指出：“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。”可见肝脾疾病多为热因，而热多为湿热。肝受湿热所羁而致郁，肝失调达而气结，因而肝经脉络受阻，致肝血瘀阻日久而硬变，形成肝硬化。脾主运化湿热困脾，水湿不运，渍于脐腹，致脾水肿大；热久伤及阴液而形体消瘦。脾病日久，必及于肾，肾与膀胱，气化失职，致小便短涩。终致肝脾同病。肝硬化一旦出现腹水，非利水所能奏效。
肝硬化每因肝炎治疗未果演变而来，亦有酗酒等病，都能导致肝硬化，日久累及脾。故有见肝之病当先实脾。所谓实脾，即清利湿使脾得以运化，水湿得以解除。肝气郁结，肝木横侮脾土，使病情加重。脾又反克于肝，互为因果。肝硬化早期很难发现，因为没有明显的症状，患者只是觉得疲倦，右胁胀痛，大便多溏，食而乏味，肝功能检查亦无明显改变，因而忽视治疗。在临床中一出现肝硬化腹水，多为中晚期肝硬化。本病所致，长期慢性肝气虚极，脾津不布而生。水乃阴液，在临床上，不应见水而利水，利下伤及气阴而腹水复生，易伤肝功能加速衰竭。实践证明肝硬化腹水甚多如鼓、卧床不起、脐突，经西医结合外科，予以针刺放腹水，一次排出-毫升，患者即刻轻快，数日后腹大如故，待后二次后，患者极度衰竭病痛加重，即刻予以补液，适当能量抢救。现代临床医学切脾为保肝，亦是权宜之计，并非根治手段，为之缓解病势的发展。
中医不宜活血化瘀和过分行气，如十枣汤，三棱、莪术、桃仁、红花、商陆、二丑等慎用。治疗应肝脾兼顾，清利湿热以护脾，益气和血以保肝，以生津代替利尿，以养阴代替化瘀，长期系统治疗阻止肝硬化的发展促使脾肿大的消失，以延长生命。
（一）、早期肝硬化
患者精神和健康状态良好，面色灰垢少华，形体多消瘦。病人自诉厌食口苦，全身倦怠，大便多溏，少有便秘。脉为弦细或弦实，舌体偏胖，舌质绛多覆以白苔，口苦不渴。肝区胀闷，时而有呃逆，但不明显，易怒嗜睡，厌油腻，午后有轻微低热，时而表现为个别患者，但不出汗，尿色*浊，或偶有巩膜轻度*染。
案例一
刘某男46岁，年4月10日初诊患者巩膜发*半年余，多方治疗无效，医院CT检查排除胆、胰病变，诊早期肝硬化，占位病变待除外。主证：面色黧无泽，巩膜*染明显，皮肤色*呈青铜色，皮肤瘙痒，精神萎靡不振，纳呆少食，脘腹胀满，背寒怕冷，倦怠无力，小溲淡*如浓茶样，大便溏薄色*，舌淡苔白腻滑润，脉沉缓。肝大右肋下0.5cm剑突下3cm，质较硬有块，表面不光滑，有触痛不明显，脾扪不及。
化验：*疸指数40u，谷丙转氨酶u，胎甲球定性试验阳性。
辩证：巩膜发*半年多，面色黧不华，皮肤色而青，为阴*证。然阴*亦由因湿热为病者。所谓*家所得从湿得之。可分湿重于热，或热重于湿，或湿热并重。本例为慢乙肝，此为湿重于热，发*数月不退，背寒怕冷，苔白滑腻，脉沉而缓，证属阴*寒湿夹瘀之证。
治则：温化寒湿，化瘀除*。
方药：茵陈术附汤加减。茵陈30g附子15g肉桂10g苍术15g白术15g茯苓30g泽兰叶20g甘草5g水煎服，连服七剂。
二诊：年4月18日药后纳增胀减，但发*不见好转。此病为病程长，药轻难以速效，守方加减治疗20余日，身*由青暗转浅，巩膜*染渐退，小溲浅*，大便成形，精神饮食均如常。原方减量继服30剂，*疸尽退，诸症消失，舌淡苔白薄，脉弱而滑。复查肝功、转氨酶、胎甲球均为正常，B超肝大回缩至剑突下2cm，质略硬无压痛，表面不光滑。至此近8个月多之，发*已痊愈，待后内多次复查肝功一切正常。
按：发*证应首先辨证之阴阳，邪之寒热，湿之轻重。其要点在了解病程长短，色之明暗，苔之厚薄燥润，脉之太速不及。本案之脉舌证，及病程系阴*之证勿疑。然阴*证亦由湿热而病者，须查其真伪，关键了解病之久暂，苔之燥与润，不难辨别。
本患者46岁系中年，巩膜发*半年多，久病多虚多瘀，多夹瘀湿为患，察其舌，辨脉证，确属阳虚寒湿加瘀之证。遵故治阴*于寒湿中求之的治则。拟茵陈术附汤加泽兰叶30g、茯苓30g加大量。温化寒湿，祛瘀退*，使之药证相符，故服到满意效果。
（二）中晚期肝硬化
王XX男42岁，年4月20日曾去上海XX医院治疗二个月余，准备人工肝移植治疗等方法，待后不妥。自述乙肝10年前检查发现，近期诊断肝硬化，自觉乏力，腹胀纳差、胁痛、腰酸等。患者素健身高1.8米，体重斤，平素吸烟饮酒习以为常，面色晦暗，巩膜及皮肤有轻度*染，肝掌，胸前有3-4枚蜘蛛痣，肝未触及，脾在胁下2.5cm，腹水（-），双下肢凹陷性水肿，舌紫暗，苔薄白腻，脉沉弦。
辅助检查：肝功能ALTU/L,ASTU/L,HBSAg(+),HBeAg(+),HBcAg(+),HBV-DNA(+).胃镜提示：食道下段静脉曲张、胃炎，肝彩超显示：内部回声增粗、增强，脾左肋缘下2.3cm，诊断为乙型肝炎后肝硬化。
综观对本病的认识，本病为慢性乙型肝炎失治或误治后病情恶化的结果，由于病程长病机复杂，病情反复，病变涉及多个脏腑，尤其以肝胆脾胃肾为主，当以肝病治脾，肝病治胃，肝病治肾的不同方法。在临床上，以辨病与辨证相结合，脉证合参知犯何逆，予以治之，实践证明病情往往虚实夹杂，既有脏腑正气受损和功能失调的一面，也有邪气为患的一面。邪为患主要表现为痰湿困脾，瘀血阻滞和热*嚣张。在治疗肝炎后，肝硬化要高度重视湿*瘀血，转机情况，观察发热情况，*疸是否加深加重，精神情况是否深睡，大小便是否正常，以便给治疗提供依据。
自年6月至今历时11年之余，做到治养结合，患者在生活起居有常，饮食有节，心情愉快不烦恼，四时为乐，彻底忌酒，不吸烟，改变原来的生活习惯，坚持日出而作日落而息的生活规律。在治疗上本着三分治七分养，注意节气时令改变，结合临床症状，予以配合治疗，所获得今天恢复健康，参加正常的工作。经11年的治疗一旦发现不同症状及时予以给药大都是中药水煎服，待急的症状好转停服。八味化瘀胶囊（口服药粉约斤）常年坚持服药不间断。
①祛湿化痰治则
脾失健运可生湿生痰，外湿亦可影响脾的运化，导致痰湿因脾，痰饮湿浊主要影响脏腑的功能和气机的升降，表现为头晕、咽有异物感、胃脘胀、干呕、嗳气、吐酸水、涎多、苔滑腻、脉弦滑等。因此在辨证治疗的基础上，或用芳香化湿，选用藿香、佩兰、厚朴、扁豆。或淡渗利湿，运用茯苓、泽泻、猪苓、薏仁。或健脾祛湿，选用白术、苍术、山药。或滑热利湿，选用茵陈、金钱草。或化痰和胃，选用法半夏、陈皮、茯苓等。另服八味化瘀胶囊。
②活血化瘀治则
肝主疏化，藏血，肝气郁结，失其正常疏泄功能，可致气滞血瘀。肝硬化病人大都有不同程度的瘀血阻滞表现，症见肝区痛、面色黧黑、肌肤甲错、肝掌、蜘蛛痣、鼻衄齿衄、舌暗、舌底静脉曲张、脉沉弦等。此为血热血瘀病机，肝硬化各种证型，病人可视其情况加入活血化瘀药物，水煎服。主要用丹参、桃仁、泽兰、虎杖、鳖甲等。另服八味化瘀胶囊粉10g一次冲服，一日一次。
③清热解*治则
不论是阴*病人，还是阳*出现，治疗上应视病人具体情况配伍清热解*药，此时注意两点：一在辨证的基础上使用，例如脾虚的要在健脾补气的基础上使用，肝胃不和的要在疏肝和胃的基础上使用。二结合肝功能的化验指标使用，例如ALT、AST升高者，选用垂盆草、五味子、茜草、豨莶草。CCT升高者加贯众、蚤休。热*、ALT/AST/CCT同时升高者，加苦参、败酱草、蛇舌草、溪*草。胆红素升高者酌加威灵仙、王不留、金钱草、路路通，另服轻量八味化瘀胶囊。
按：上述多法对该患者肝硬化治疗数年，不同时段变换治疗多味药物配伍水煎服，另服八味化瘀胶囊。总之困扰肝硬化病人的痰、湿、浊、热*和瘀血，或为六淫之邪或为病理产物皆为致病因。针对病因进行辨证施治是乃治病求本的一系列做法。
自拟：八味化瘀胶囊原自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》化裁，即?虫、水蛭、虻虫、蛴螬、三七、干漆、大*、桃仁。本方从先人至吾身历经百余年，临床验证对久病“血瘀”，缓效方可达到扶正不留瘀，祛瘀不伤正，其效应润以濡其干，虫以动其瘀，通以祛其闭，实能抗肝纤维化，改善动脉粥样硬化，改善微循环，西医所谓减少胶原蛋白含量。对肝硬化、脑血栓病、老年前列腺增生、糖尿病多发性末梢神经病、陈旧性肛裂、慢性肾小球肾炎病、鱼鳞病、卵巢囊肿、乳腺增生、面部*褐斑等，均能得到满意疗效。
探析：本方意在“缓冲补虚”，先祛其干着之瘀血，然而缓中。脾胃得以生机健运，气血化生、荣卫得以畅达，五劳虚极得以补，七伤自平。本方配伍严谨，分三型不同用量组方使之发挥临床应有的效应。
作者简介：王德连，男，萧县大屯镇人，副主任中医师，萧县大屯王氏内科第三代代表性传承人，萧县大屯王氏内科流派工作室负责人，龙城医派学术研究会顾问。先后评为萧县名老中医、全省卫生文明先进工作者、全国农村基层优秀中医称号，其工作室纳入安徽省中医药学术流派传承工作室建设项目单位，擅长于中医内科、妇科等疑难杂症，一手创办萧县中医研究所，从事中医临床研究，在祖传中医偏方基础上，研制“王氏八味胶囊、王氏通痹胶囊”，广泛应用临床，疗效显著。其子王忠贝，副主任中医师，宿州市基层名中医，萧县张庄寨镇中心卫生院院长，整理《万育堂医集》书稿。
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