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一表总结，用药不愁！在临床中，感染是终末期肝病发展过程中最易出现的并发症，甚至也是导致终末期肝病患者的死亡原因，而当终末期肝病合并真菌性食管炎时，它的抗菌治疗可没那么简单，接下来，我们来看一例临床案例学习一下吧。案例回顾
前两天会诊一位终末期肝病合并真菌性食管炎患者，该患者为肝硬化合并真菌性食管炎。临床给予常规使用氟康唑：7月2日-首剂mg，mg持续滴注，7月2日G实验：pg/mL，肝功能分级为child-pughC级，慢性进行性肾功能衰竭：肌酐清除率为.μmol/L；按照如上的方案治疗到第8日，7月9日患者的G实验示：.39pg/mL。在继续治疗到第15日，7月16日患者的G实验示：pg/mL。表明患者抗真菌虽然有一定的疗效，但总体治疗疗效不佳，于是，请临床药师会诊，给予指导治疗方案。根据该患者的诊疗情况，临床药师作以下分析。终末期肝病合并真菌性食管炎患者如何选用抗真菌药物?据临床研究发现[1]终末期肝病合并消化系统的感染，常见致病菌以白假丝酵母菌为主，其中白色念珠菌最为常见。唑类抗真菌药物氟康唑是各大指南和专家共识均推荐用于终末期肝病合并真菌感染。这是因为氟康唑较少量经肝代谢，80%以原形经肾排泄，消除半衰期27～37小时，肾功能减退时半衰期明显延长[2]。虽然氟康唑的说明书当中明确规定它对肝肾功能均有不同程度的影响，但是从目前的各大指南和专家共识中的临床研究发现[1,3]，氟康唑较其他类的抗真菌药物具有较好的安全性，由于它的肝损较轻，尤其适用于终末期肝病合并白假丝酵母菌感染患者。针对该患者的诊疗情况，患者是终末期肝病合并真菌性食管炎，致病菌为白假丝酵母菌即白色念珠菌，给予选用氟康唑属于合理选药。可为何患者给予氟康唑治疗，却治疗效果不佳呢？选药剂量是否需要改变？此类患者该如何选用用药的剂量呢？
根据版《肝硬化诊治指南》[3]和《终末期肝病合并感染诊治专家共识》[4]规定，终末期肝病合并真菌感染的患者应根据患者的肝功能选用抗菌药物，具体剂量调整见下表1所示：表1常见抗真菌药物对于肝损伤患者的剂量调整注：A级（5～6分）：轻度肝脏损害；B级（7～9分）：中度肝脏损害；C级（≥10分）：重度肝脏损害。由上表1可见：在安全性和有效性方面，氟康唑对于C级肝功能较其他抗真菌药物具有一定的优势；对于childC级肝功能，其他抗真菌药物均需要减量或者不推荐应用，而氟康唑仍可以常规使用。通过对上述的综合分析，考虑会诊患者的肝肾功能存在衰竭的状态，而且既往氟康唑治疗过程疗效不佳的情况下。依据《中国医师、药师临床用药指南》[2]对于肌酐清除率大于50mL/min，给予氟康唑常规剂量，对于肌酐清除率小于11～50mL/min，给予氟康唑常规剂量的一半。经计算发现该患者的肌酐清除率约为12mL/min。在权衡利弊的情况下，临床药师建议给予该患者氟康唑：mg（首剂），mg（持续滴注）；并建议及时监测该患者的肾功能及时调整用药方案。最后，在该治疗方案下，患者的症状有所好转。药师总结
对于终末期肝病合并真菌性食管炎的患者应首选给予氟康唑，同时应充分考虑患者的具体情况，根据患者的肝肾功能给予合适的剂量，在权衡利弊的情况下，合理使用氟康唑并发挥其最大的抗真菌作用。参考文献：
[1]刘黔鄂.中重度肝损害患者抗真菌药物应用研究进展[J].现代医药卫生,,():-.
[2]卫生部合理用药专家委员会.中国医师、药师临床用药指南[M]，第2版.重庆：重庆出版社：-.
[3]中华医学会感染病学分会．终末期肝病合并感染诊治专家共识．中华肝脏病杂志.；26：-．
[4]中华医学会肝病学分会.肝硬化诊治指南[J].中华肝脏病杂志,,():-.
本文首发：医学界消化肝病频道本文作者：喻明医院药学部本文审核：杨卫生医院副主任医师责任编辑：XU版权申明本文原创如需转载请联系授权-End-医学界力求其发表内容在审核通过时的准确可靠，但并不对已发表内容的适时性，以及所引用资料（如有）的准确性和完整性等作出任何承诺和保证，亦不承担因该些内容已过时、所引用资料可能的不准确或不完整等情况引起的任何责任。请相关各方在采用或者以此作为决策依据时另行核查。征稿欢迎投稿到小编邮箱：xhyxj.org.cn请注明：医院+科室+姓名来稿以word文档形式，其他不予考虑小编预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇