超声造影在超声引导下肝脏介入手术后并发症检测中的作用
对比增强超声(CEUS)在介入性超声引导下的肝脏手术的的作用越来越得到认可。然而，关于CEUS诊断肝活检和消融后并发症的能力，特别是手术后出血的能力知之甚少。这篇图片文章的目的是展示在肝脏介入手术后发生的广泛血管并发症（有或没有出血）和周围腹壁和胸壁损伤的CEUS特征。
在过去的十年中，对比增强超声(CEUS)在介入超声(US)引导的肝脏手术中的作用已得到越来越多的认可。在活检和消融操作的情况下，CEUS在术前影像检查中至关重要，因为它提供有关目标病变的真实大小、边界和内部血管化的信息。同样，一些选定的肝脏局灶性病变病例（在B型超声检查中不可见或不可见，或部分坏死且活性区域有限）可以通过在CEUS引导下将活检针或治疗针驱动到靶组织。
此外，在对肿瘤性肝结节进行热消融后，CEUS在检测残留存活区域方面具有公认的作用，可以迅速进行再治疗并减少消融次数和每位患者实现完整治疗的成本。最后，CEUS在接受治疗的患者的随访期间可以安全地进行检查，以检测局部肿瘤进展并确定最终新病变的特征。尽管在靶向、引导和监测方面发挥作用，但关于CEUS是否能够诊断肝活检或消融后并发症的信息很少，特别是术后出血。多篇文章证明了CEUS在检测活动性出血方面的有效性，但这些结果大多是在腹部外伤的情况下报道的。
非出血性血管并发症
肝梗塞可能在多次介入手术后发生，如经动脉化疗栓塞、经颈静脉肝内门体分流术、和热消融。热消融后的肝梗塞被认为是一种不常见的并发症，发生在不到1%的治疗病例中。但是，如果所有患者在治疗后都进行计算机断层扫描评估，并发症发生率上升到1.5%，因为即使是无症状患者或症状较轻的患者，经常与消融后综合征期间发生的患者相混淆，也可能诊断为肝梗塞。据我们所知，没有关于热消融后肝梗死的CEUS发现的报告。根据我们的经验，肝梗塞仅在肝脏肿瘤消融后观察到。由于在射频消融(RFA)或微波消融治疗后立即常规使用CEUS，局部缺血区域表现为肝实质的三角形部分，在动脉期没有增强，具有可变延伸（单节段或多段）可以看到（图1和2A）。在所有情况下，CEUS结果与通过计算机断层扫描获得的结果重叠（图2B）。所有患者只需要支持性护理即可解决临床问题，因为据报道，热消融后发生的这种并发症通常会演变为有利的结果。
图1.一名患有丙型肝炎病*相关肝硬化和小型HCC的70岁女性的图像。A，在第七肝段可见一个2厘米的低回声HCC结节（标记之间）。B，在RFA末端看到覆盖烧蚀区域的“白云”（星号）；在消融期间可以看到电极尖端位于结节的头侧（箭头）。C，术后CEUS显示动脉期治疗区域（星号）的未增强实质（星形）头端的类似胶囊的三角形区域。这一发现可诊断肝梗塞。
图2.一名71岁男性因丙型肝炎病*相关肝硬化引起的HCC结节，接受RFA治疗。A，消融后CEUS显示动脉期左肝叶的宽三角形未增强区域（星号）。N表示消融的HCC结节。B，计算机断层扫描证实消融后24小时左叶梗死（箭头）。
出血性血管并发症
肝脏中的所有介入手术，例如诊断性活检（用于评估弥漫性肝脏疾病和局灶性肝脏病变）和肝脏肿瘤消融，都具有低但不可忽视的并发症风险。在极少数情况下，这些并发症可能危及生命，需要及时处理。
根据文献，据报道，超声引导手术后出现并发症的风险很低。在最近的一项前瞻性多中心研究中，例患者中0.39%的患者发生了超声引导下肝脏介入手术（特别是用于诊断目的）后的严重出血并发症，死亡率为0.05%，与之前的数据一致。同样，据报道，肝脏肿瘤热消融后大出血的风险低于1%。关于CEUS评估肝脏介入手术后并发症的有效性的文献有限。Tokunaga等人使用全氟丁烷（Sonazoid；第一三共株式会社，日本东京）前瞻性地评估经皮肝活检后CEUS的效用。在名患者的系列中，CEUS在33%的病例中在血管期检测到沿针道的实质内微泡流动信号。该血流信号在活检后5分钟内在83%的病例中消失，并且无论有无血流信号，任何患者均未发生具有临床意义的出血事件。同一研究小组将肝细胞癌(HCC)结节RFA后沿针道活动性出血描述为血管期微泡线性外渗到腹膜和胸腔。
腹腔积血
在评估弥漫性肝病（图3和视频1）和肿瘤病变的热消融（图4和视频2）。肝活检后可能会立即出现腹腔积血。在这些病例中，CEUS可能显示活动性出血，或者造影剂气泡喷射状外渗到肝周腹膜间隙。随着时间的推移，可以跟踪微泡外渗：如果几分钟后出血自发停止，如图3所示，则可以选择非手术治疗，同时考虑临床和实验室检查结果。
图3.一名60岁男性因原位肝移植后疑似急性排斥而接受肝活检。侵入性手术后，CEUS显示造影剂气泡（箭头之间）源自肝包膜并聚集在肝周腹膜空间。肝脏周围可见少量液体（星号）。由于失血量极少，患者受益于非手术治疗。
视频1肝活检后的腹腔积血。
相比之下，如图4和视频2中的案例所强调的那样，尽管进行了正确的消融，但仍会出现不间断的渗漏（图4，A和B），提示立即射频烧灼以停止凝血参数恶化患者的出血。通过在CEUS引导下将RFA针驱动到持续出血的确切解剖来源来实现包膜出血的热烧灼（图4C）。此外，CEUS通过显示造影剂外渗的停止证明了治疗的有效性（图4D）。最近在外伤和介入手术后实体器官出血的小型临床系列中报道了CEUS的这种使用。
图4.一名77岁的Child-PughB型肝硬化和2厘米HCC的男性接受RFA治疗的图像。A，肋间US的分屏显示。在左侧，在肝圆顶（右）对HCC结节(N)进行RFA后，可以看到造影剂（箭头）从肝囊（箭头）像喷泉一样渗入腹腔。B，造影剂气泡（箭头）在肝脏表面滚动。C，射频针（箭头）已被驱动到出血点（箭头）并被激活以烧灼囊膜撕裂。D，在烧灼结束时进行对比增强的美国检查（2分钟）。消融的HCC结节和烧灼区域（箭头）同时可视化。微泡的外渗不再明显。
视频2肿瘤性病变热消融后的腹腔积血。
肝内血肿
肝活检和热消融后，当完整的肝包膜内发生出血时，可能会出现包膜下血肿，导致对肝实质的占位效应。特别是，在接受肝活检以评估弥漫性肝病的患者中，超声可以检测到高达23%的肝内或包膜下血肿，并且其中大多数很小并且很少与血流动力学改变相关。
当内部出现大量或长期活动性出血时，包膜下血肿可能代表需要治疗（经皮或手术引流或栓塞）的危及生命的情况。根据我们的经验，肝活检或热消融后早期（24小时内）发生包膜下血肿，出血量范围为4至10厘米。在CEUS中，包膜下血肿表现为边缘凸出的未增强实质内区域。代表性病例如图5和视频3所示；血肿内缓慢而少量的活动性出血以及血流动力学稳定的情况表明非手术治疗。
图5.一位81岁女性在超声引导下肝活检局部肝病变（组织学检查为肝内胆管癌）后2小时突然出现腹痛的图像。A，B型超声显示一个巨大的包膜下肿块，具有不均匀的高回声外观（箭头之间）。B，对比增强的超声显示微小分散的微泡（箭头）缓慢移动到其他未增强的病变（星号）中。由于失血量微乎其微，没有进行积极的治疗。
视频3包膜下血肿。
胆道出血
射频消融和活检是导致大量血液外渗到胆道的众所周知的医源性原因。根据我们的经验，根据检测时间的不同，胆道出血表现出不同的CEUS结果。事实上，在一例肝细胞癌结节热消融结束时，仍然活动性胆道出血的患者，可能会看到造影剂气泡充满胆囊腔（图7），而另一例患者因肝脏局灶性病变肝活检3小时后腹痛较重，胆囊腔内可见回声未增强物质；在这种情况下，胆道出血已经自发停止（图8）。
图7.一名患有乙型肝炎病*相关肝硬化的65岁男性因小肝癌结节（星号）接受了RFA。术后CEUS显示胆囊腔充满增强回声结构（箭头；消融前不存在），表明胆道内有活动性出血。
图8.一名68岁男性在超声引导下对肝脏局灶性病变（组织学检查为肝内胆管癌）进行活检后3小时出现剧烈腹痛。A，B型超声显示被增厚的回声结构（箭头）占据的胆囊腔。B，肋间超声的分屏显示显示胆囊（左）内的实性样物质（箭头）没有增强（右），表明没有活动性出血的血凝块。
血胸
这种并发症是由于用于射频消融或微波消融或诊断性肝活检的针头损伤了肋间血管。对比增强的超声可能显示胸膜腔内活动性出血（图9和视频4）源自受伤血管，并且能够评估栓塞的治疗效果。
图9.一名82岁丙型肝炎病*阳性肝硬化女性，在微波消融位于第七节段的HCC小结节后24小时，在进针部位（肋间隙）出现肿块并伴有剧烈疼痛。A，B型超声显示胸膜腔充满回声血块（箭头之间）。B，对比增强的超声显示活动性出血，如喷射状气泡（箭头）渗入胸膜腔。C，出血源，即肋间动脉损伤（箭头），也被检测到。D，栓塞后，无法再看到胸膜腔（星号）中的活动性出血。
视频4胸膜腔内活动性出血。
肝动脉假性动脉瘤
虽然肝动脉假性动脉瘤更常与腹腔镜手术相关，但经皮肝脏手术可能会引起这种并发症，其中85%以上涉及肝右动脉。肝动脉假性动脉瘤因扩大和破裂而应积极治疗，不得拖延。肝动脉假性动脉瘤的诊断可以通过彩色多普勒成像（（当B型超声观察到的囊状病变内由于湍流而在彩色血流上可以看到特征性阴阳征yin-yang；图10，A和B，以及视频5）)。囊状病变内动脉血流的实时显示令人印象深刻（图10C）；CEUS在这些情况下的附加价值是评估后续治疗栓塞的有效性（图10D）
图10.一名患有丙型肝炎病*阳性肝硬化的82岁男性因第4和第8肝段的2个小HCC结节接受RFA治疗。A，24小时B模式美国检查。在其中一个治疗区域看到一个5厘米的囊状病变（星号）。B，彩色多普勒成像显示“韩国国旗征”，这是由于肿块内的动脉湍流引起的，这在动脉假性动脉瘤中很常见。C，对比增强超声通过显示“囊性”病变（黑色箭头之间）的均匀、强烈和持久（白色箭头）高强化，证实了肝动脉假性动脉瘤的诊断。D，线圈栓塞后对比增强的超声监测。假性动脉瘤缺乏充盈（星号）提示完全断流。N表示另一个消融区域。
视频5肝动脉假性动脉瘤。
胸筋膜内血肿
如图11和视频6所示，肝活检后可能会因肋间动脉撕裂而导致胸筋膜内壁血肿。在CEUS成像中，血肿内的活动性出血清楚地被视为造影剂的蛇形外渗。尽管在肝脏周围检测到少量血液，但非手术治疗确保了平安无事的结果。
图11.一名患有神经内分泌胰腺肿瘤的43岁女性出现多处肝转移。在超声引导下对第五节段的局灶性病变进行肝活检。2小时后穿刺部位突然出现腹痛。A，肋间超声的分屏显示。在胸壁（左）的皮下筋膜内平面中可见一个细长的高回声病变（星号）；在动脉期（右）的CEUS成像中可以看到造影剂的蛇形样外渗（箭头）。由于血流动力学稳定，没有进行积极治疗。B，在CEUS之后进行的计算机断层扫描。胸壁血肿内的动脉期显示有一小块活动性出血点（圆圈内）。内乳动脉被认为是可能的出血源。
视频6胸筋膜内壁血肿。
总体而言，出血性并发症占所有CEUS检测到的并发症的68.2%（22例中的15例）：CEUS显示15例中的11例（73.3%）活动性出血。其中7例（46.7%）得到积极治疗：射频烧灼（2例）、栓塞（3例）、输血（1例）、栓塞加输血（1例）。
结论
关于CEUS在评估肝脏介入手术后血管并发症的有效性的文献有限，据我们所知，这篇图片文章代表了第一个使用CEUS研究的此类并发症。我们的经验表明CEUS可以检测以下情况：
(1)多种血管并发症，主要发生在介入手术后即刻，也可发生在早期
活检或消融后（12小时）和晚期（24小时）；
(2)造影剂的汇集或喷射状外渗，这是提示活动性出血的影像学发现，可与临床和实验室数据一起用于治疗管理；
(3)造影剂外渗的停止和出血性并发症(如栓塞或射频烧灼)治疗的有效性。
这可能会限制使用更昂贵且不太容易获得的成像技术，例如对比增强计算机断层扫描和磁共振成像，特别是针对血管造影治疗程序的术后监测。我们认为有必要对CEUS在这种情况下的作用和有效性进行多中心系统的前瞻性评估。
文献来源
JUltrasoundMed.Aug;40(8):-.
RoleofContrast-EnhancedUltrasoundintheDetectionofComplicationsAfterUltrasound-GuidedLiverInterventionalProcedures
PMID:DOI:10.2/jum.
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