支链氨基酸（BCAA）通过氨基酸在肝外代谢减轻肝脏负担，促进肝细胞修复。另外慢性肝损害会有不同程度肠道菌群失调，因此，我们给予强化BCAA肠内营养（EN）支持以及肠道益生菌，来观察研究其对肝硬化病人肝功能及营养状况和并发症的影响，现报告如下。
01
资料与方法
1.1一般资料
选取我院年1月—年1月收治的肝硬化Ｃｈｉｌｄ－Pｕｇｈ Ｂ级患者64例，其中男36例，女28例；年龄（36～68）岁，平均年龄（46.59±11.93）岁；病程（3.8～7.5）个月，平均病程（5.55±3.31）个月。
按照随机数字表法分为观察组和对照组各32例，其中，观察组男17例，女15例；平均年龄（48.43±11.28）岁；平均病程（6.35±3.46）个月；对照组男19例，女13例；平均年龄（49.74±10.93）岁；平均病程（5.95±3.56）个月。两组患者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
两组患者EN均通过经口进食，在常规肝硬化临床对症治疗如保肝、维持水电解质平衡及抗感染等基础上，采用每日35kcal／ｋｇ的热量、每日1.4ｇ／ｋｇ蛋白质的等氮、等热量饮食，给予患者测量每日标准体重，予以供能蛋白质ｋＪ肠内营养支持，每日总能量中，碳水化合物含量（60～65）%，脂肪含量（25～30）%，蛋白质含量（10～15）%。基本膳食可选择：蔬菜ｇ～ｇ（以深色蔬菜为主），谷类食品ｇ、薯类食品50ｇ、水果ｇ、鲜奶ｇ、鱼肉或者瘦肉ｇ、鸡蛋50ｇ、橄榄油15ｇ、盐分2ｇ。再结合患者具体情况对膳食结构进行调整，同时给予营养指导。
观察组患者予强化支链氨基酸肠内营养联合肠道益生菌，BCAA营养制剂50ｇ／ｄ，肠内营养乳剂维持（1 ～1 ）ｍＬ，用营养管通过输液泵持续泵入，早期流速（20～30）ｍＬ／ｈ，随后增至（～）ｍＬ／ｈ，在此基础上同时予贝飞达（双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪肠球菌三联制剂），ｍｇ，每日两次。对照组仅予强化支链氨基酸肠内营养，剂量用法同观察组。
1.3纳入标准和排除标准
纳入标准：满足《现代传染病学》中“肝硬化”相关标准；胃肠消化、吸收功能无障碍者；无严重心、肺、肾等内科疾病者；患者意识清楚，配合治疗。
排除标准：肝性脑病晚期、糖尿病、原发性肝癌及肠道感染者；消化道出血者；合并有严重其他系统的原发病。
1.4评价方法
治疗2周、1个月后对两组患者的肝功能指标如天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、直接胆红素（DBIL）及总胆红素（TBIL），营养状况指标如血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）和转铁蛋白（TP）以及凝血指标如凝血酶原活动度（PT%）、凝血酶原时间测定（PT）。并记录治疗随访期间发生并发症情况，如呼吸系统感染、消化系统的腹痛、腹泻及上消化道出血情况等。最后对两组以上观察指标进行比较分析。
1.5统计学方法
采用SPSS23.0统计学软件对统计数据进行处理。计量资料均数±标准差（`x±ｓ）的形式表示，采用ｔ检验。计数资料用率（%）表示，采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
02
结果
2.1两组患者治疗前后肝功能比较
治疗前，两组患者的肝功能指标如AST、ALT、DBIL及TBIL均无明显差异（P＞0.05）。经过1个月治疗后，可见两组患者的AST、ALT、TBIL及DBIL数值较治疗前及治疗2周后均有明显下降。同时观察组与对照组相比，AST、ALT、TBIL及DBIL指标的数据显著降低，且差异有显著统计学意义（P＜0.05），见表1。
2.2两组营养状况比较
治疗前，两组患者TP、ALB、PA和ＴＦ差异无统计学意义（P＞0.05）。经过1个月治疗后，可见两组患者这些指标的数据较治疗前及治疗2周后均明显下降。同时观察组血清总蛋白、清蛋白、前清蛋白和转铁蛋白较对照组显著降低，且差异有显著统计学意义（P＜0.05），见表2。
2.3两组凝血情况比较
治疗前，两组患者凝血指标如PT%、PT差异无统计学意义（P＞0.05）。1个月后，两组患者较治疗前及治疗2周后数值均下降明显。同时观察组PT%、PT较对照组显著降低，且差异有显著统计学意义（P＜0.05），见表3。
2.4两组并发症发生情况比较
所有患者出现并发症种类有呼吸系统感染、胃肠黏膜水肿、腹泻、上消化道出血等，观察组并发症发生率明显比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。
03
讨论
肝硬化是消化科临床常见疾病，患者在疾病进展过程中有很大消耗。在疾病过程中，患者常精神状态萎靡不振或陷入持续昏迷的状态，食欲缺乏，进食量不能满足自身消耗，因此加强营养支持是这一阶段治疗的关键。另外肝硬化患者还存在不良症状如吸收不良、腹泻、肠道菌群失调、胃肠黏膜水肿等，因此仅仅肠内营养支持不能充分满足患者这一时期的营养需求。
两组病人EN均通过经口进食，吸收较快，再根据患者体质状况制定食谱，并按照标准设置碳水化合物、蛋白质以及脂肪的摄入量，并根据患者饮食爱好与体重变化情况调整基本膳食结构，以确保患者营养补给的充足性。于此基础予以强化支链氨基酸肠内营养联合肠道益生菌治疗，BCAA中包含丰富的亮氨酸、缬氨酸及异亮氨酸成分，可组成多种蛋白质，在许多营养物质中参与代谢过程。BCAA不在肝脏代谢而在骨骼肌代谢的机制，使得BCAA可以在肝脏负担不显著增加的前提下，为重要器官如心肌、骨骼肌以及神经系统等提供能量，因此可作为肝硬化患者理想的能量来源。同时，BCAA能够有效减少体内氨的累积，预防形成肝性脑病。有研究报道，BCAA可以有效降低肝硬化患者的蛋白质分解，促进肝脏合成蛋白，改善负氮平衡，提高患者营养状况；另外有效改善肝硬化患者肝脏纤维化，使肝细胞修复再生，改善肝功能，促合成凝血因子，提高凝血酶原活动度，使凝血功能得到改善。这与本研究结果相符，首先经过治疗后，使用强化BCAA的EN观察组、对照组患者的肝功能指标包括AST、ALT、DBIL及TBIL均显著低于治疗前，且差异有统计学意义（P＜0.05）；其次，两组患者代表营养状态的指标TP、ALB、PA和TP均显著优于治疗前（P＜0.05）；另外，代表凝血功能的指标如PT%、PT也较治疗前明显改善（P＜0.05）。
近年来，益生菌在医学领域应用广泛，如治疗特异性皮炎、感染性腹泻等疾病中已取得一些疗效。在一些高消耗性、存在肠道感染或无法自主摄食的疾病中也存在一定的治疗价值。治疗肝硬化时常使用大量抗生素，造成肠内菌群严重失调，致病菌群增多而有益菌群减少，大量肠*素和代谢废物继而产生，这些物质在肠黏膜屏障功能受损时易穿过肠壁侵入淋巴系统，造成机体特别是呼吸系统感染。应用益生菌常使肠道微生态改善，肠道细胞活性增强，肠壁屏障功能及吸收功能改善，减轻肠黏膜水肿，增加肠黏膜厚度以及绒毛高度、表面积，抑制内*素的生成，修复肠黏膜屏障，促进肠内营养的吸收。这与本研究结果基本一致，同时应用强化BCAA的EN和肠道益生菌的观察组比对照组的呼吸系统感染、胃肠黏膜水肿、腹泻、上消化道出血等并发症的发生率显著降低（P＜0.05）。益生菌制剂应坚持长期服用方可见效，一般连续1个月以上，临床应用有效后可连续服用（2～3）个月巩固疗效。早晨空腹或饭前温水送服较好。临床应用益生菌需注意：贮存、服用方法合理适宜，如肠球菌三联活菌胶囊等制剂不耐热和胃酸；对于存在免疫功能缺陷、抵抗力差的老年人发生胃肠不适、诱发感染时应慎重使用；益生菌制剂多为细菌或蛋白，使用过程中注意有无过敏反应。
总之，采用强化支链氨基酸肠内营养联合肠道益生菌能够明显改善肝硬化患者的肝功能，并且提高营养状况及改善凝血功能，降低并发症发生率，值得在临床上广泛应用。
原作者：刘积庆，于国英，保成兰
原作者单位：医院肝病二科
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