本文原载于《国际外科学杂志》年第4期
胃癌在我国是常见的恶性肿瘤，占消化系统恶性肿瘤首位，同时病*性肝炎、肝硬化也是我国常见疾病。I临床上经常发现胃癌患者合并肝硬化。医院从年1月一年12月收治56例胃癌合并肝硬化患者均做根治性手术，现报道如下。
1资料与方法1．1一般资料
本组56例患者中男性38例，女性18例；年龄35～78岁，平均62．6岁；胃癌肿瘤部位：胃窦癌27例，胃体癌19例，贲门和胃底癌10例。既往有乙型肝炎病史44例，血吸虫性肝硬化4例；既往有上消化道出血史5例，有腹水经过治疗好转6例。术前常规检查外周血常规三系均减少，有不同程度的脾功能亢进37例，WBC(1．4～3．5)×／L，PT(40～70)×／L。肝功能血清白蛋白3g／L。全腹部CT平扫+增强、彩色多普勒超声、胃镜、上消化道钡餐x线造影发现有腹水，手术前抽腹水送病理科及实验室检测，如果病理科腹水脱落细胞检查找到癌细胞或实验室发现血性腹水可疑肿瘤播散，结合肿瘤术前分期，考虑胃癌晚期，本组资料排除。结合临床及实验室发现肝硬化及门脉高压胃癌伴腹水18例，II例有食管胃底静脉曲张，8例手术中发现肝硬化。入院评估肝功能Child—Pugh分级：A级34例，B级22例(Child—PughC级已排除)。
1．2手术方式
本组根治性胃癌切除加Dl淋巴结清扫12例，D2淋巴结清扫44例。联合脏器手术原则：若有上消化道出血史或严重脾亢患者(白细胞2．0×／L，血小板50×／L)，则行脾脏切除术或／和贲门周围血管离断术，脾动脉结扎。本组病例作根治性近端胃切除6例，同时行脾切除2例；根治性远端胃切除27例，同时行脾切除7例，脾动脉结扎2例和贲门周围曲张血管缝扎4例；根治性全胃切除23例，同时行脾切除8例。
1．3统计学分析
应用SPSS17．0统计软件进行分析，总体生存期是指从胃癌确诊时间至患者死亡或最后随访时间。计数资料采用，检验进行比较，P0．05为差异有统计学意义。
2结果2．1术后并发症
术后并发症发病率64％。其中十二指肠残端瘘2例，食道空肠吻合口瘘3例，膈下感染5例，肺部感染8例，切口感染2例、裂开2例。胃排空延迟6例，顽固性腹水7例(手术后2周，腹腔引流ml／d)。术后腹腔出血I例再次手术。本组无围手术期(手术后3个月内)死亡。术后并发症发病率与年龄大小、淋巴结清扫范围(Dl或D2)和肝功能Child—Pugh分级有关：具体结果见表1。
2．2随访
本组病例均采用门诊及电话随访。随访时间6个月～5年，中位随访时间3．1年。l、3、5年生存率分别为73．2％(41／56)、41％(23／56)和26．7％(15／56)，死因主要为肿瘤转移和慢性肝功能衰竭。
3讨论肝硬化患者存在肝脏功能减退、门静脉高压、低蛋白血症和凝血机制障碍等病理生理因素。胃癌合并肝硬化外科治疗十分棘手。高卫国等。报道胃癌合并肝硬化患者术后并发症发病率为7l％，住院期间病死率为1l％(手术后3个月内)。本组病例在排除Child—PughC级的基础上尽管没有围手术期死亡，但是手术并发症发病率达64％，尤其在Child-PughB级患者高至8l％。胃癌合并肝硬化手术后出现大量腹水、低蛋白血症、组织愈合延迟，严重的并发症如：全胃切除手术后食道空肠道吻合口瘘发病率明显升高，本组病例发病率为13％(3／23)，3例吻合口瘘均发生在手术7天后，属于晚期吻合口瘘，临床检查后分析原因，主要是由于严重营养不良所致。近年来我们采用术前多学科协作(Multi—discipinaryteam，MDT)下治疗，在每例患者手术前后多次联合肝病科、放射科、麻醉科、重症监护病房(ICU)、营养科等骨干专家进行MDT会诊，对患者术前肝功能的评估，手术方式的个体化，围手术期处理，肠内、肠外营养有机结合对术后并发症的防治都有积极意义，从而有效地提高治疗效果。
手术时机的选择应该综合考虑术前肝功能储备检查情况和术前Child．Pugh分级水平。手术方式的选择采用“个体化”的处理原则，根据脾功能亢进程度、有无消化道出血史选择一期根治性胃切除联合行脾切除或贲门周围血管离断术，脾动脉结扎。首先，术前评价Child．Pugh分级，在MDT会诊后尽量改善肝功能储备，结合胃癌病理发展程度选择胃癌根治手术(Dl或D2淋巴结清扫)。Guo等报道，Child．PughA级行标准胃癌根治术D2或扩大淋巴结清扫并不增加患者并发症和病死率。但Child—PughB级患者需慎重选择，不宜作D2或扩大淋巴结清扫，建议缩小手术D1淋巴结清扫或内镜下黏膜剥离术(Endo．scopicsubmucosaldissection，ESD)。C级手术后很容易出现肝肾综合征、肝功能衰竭，术后病死率高，属于手术禁忌。本组22例Child．PughB级患者，经围手术期处理和术前重新评估，14例提高至Child—PughA级，手术行标准胃癌根治术(D2)，术后并发症增加，其中5例术后出现顽固性腹水，术后2周，腹腔引流mL／d后转到慢性肝病科进一步治疗，但随访手术远期效果良好。而6例仍为Child—PughB级患者，选择胃癌根治术(D1)，手术远期效果不好，生存时间不超过2年。其次，根据脾功能亢进程度、消化道出血史决定是否联合脾切除或贲门周围血管离断术、脾动脉结扎。轻度脾功能亢进，既往无上消化道出血史者，一般不主张预防性行脾切除及贲门周围血管离断术。严重脾功能亢进患者白细胞2．0×／L，血小板50×／L)，或既往有上消化道出血史者，必须同时处理两种疾病。胃底癌、胃体癌可在作近端胃或全胃切除的同时进行贲门周围血管离断术与脾切除术，这并不明显增加手术的创伤。远端胃癌，有学者提出同时处理食管静脉曲张需要者应行全胃切除术加脾切除。肝功能Child．PughC级，属于手术禁忌，除非胃癌早期，肝移植联合胃癌根治能达到理想效果。
胃癌合并肝硬化患者根治术预后与很多因素有关。张驰和胡祥报道，胃癌合并肝硬化患者胃癌根治术的1、3、5年存活率分别为77．8％、44．4％、33．3％。D1淋巴结清扫术患者1年存活率高于D2组，从远期疗效来看D2组优于Dl组。本组资料显示1、3、5年生存率分别为73．2％、41％和26．7％，分析本组5年生存率低可能与未能达到D2淋巴结清扫、手术后不能耐受化疗等因素有关，这有待进一步研究。参考文献（略）
(收稿日期：-11-12)
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇