TUhjnbcbe - 2021/11/16 0:35:00
临床使用人血白蛋白时需综合考虑！肝衰竭患者常常合并营养不良、感染、内环境紊乱、凝血功能障碍、呼吸衰竭、脑水肿及肝肾综合征等多器官功能障碍，这些都进一步增加了肝移植手术风险，同时肝移植术后的高并发症发生率和病死率也是慢加急性肝衰竭（ACLF）患者肝移植的救治难点[1]。肝移植患者大多数为肝癌晚期、急性肝衰竭、肝硬化患者，其最典型的特征为低蛋白血症[2]。一些研究显示，患者术前伴有低蛋白血症会增加肝移植术后出现并发症的风险[3-6]。低蛋白血症是怎样影响到肝移植患者术后并发症？当肝移植患者出现低蛋白血症时，又该如何应对？为什么肝移植患者易出现低蛋白血症？肝移植患者大多数为肝癌晚期、急性肝衰竭、肝硬化患者，除了肝细胞合成蛋白减少外，还由于水钠潴留对血清蛋白的稀释作用。此外，进一步研究显示肝硬化患者血清白蛋白除了含量的降低外，其分子结构和功能也会发生一定程度的改变，可能与晚期肝硬化导致的促炎和促氧化状态有关，最终导致白蛋白的生理功能受损，包括螯合钴的能力以及结合能力和运输能力[2]。白蛋白数量、结构和功能的变化使得其无法发挥渗透性和非渗透性的作用，从低血容量发展到循环功能障碍和组织缺血、从免疫系统激发到全身炎症和氧化应激，多种机体改变相互关联，并协同导致终末期肝硬化中发生的多器官功能障碍和衰竭[2]。伴有低蛋白血症的肝移植患者术后并发症风险增加一些研究显示，患者术前伴有低蛋白血症会增加肝移植术后出现并发症的风险[3-6]。一项针对肝移植术后早期肺部并发症危险因素的分析研究，根据肝移植患者术后是否发生肺部并发症分为并发症组和对照组，相关因素单因素分析显示，术前伴有低蛋白血症与术后肺部并发症存在关联，危险因素多因素分析显示低蛋白血症进入Logistic回归方程。患者术前伴有低蛋白血症是肝移植术后发生肺部并发症的主要危险因素之一[3]。另一项针对肝移植术后真菌感染的研究，根据患者术后是否存在真菌感染及感染类型将肝移植患者分为感染组（真菌培养阳性）和未感染组（真菌培养阴性），统计患者术前并发症情况，发现低蛋白血症在两组之间具有统计学差异（P＜0.05）。研究结论认为伴有胸腹水、低蛋白血症、肝肾综合征并发症的患者，在肝移植术后感染真菌概率增高[4]。一项对于术前肾功能正常患者肝移植术后出现急性肾损伤（AKI）危险因素分析的研究则显示，即使是术前肾功能正常的患者，在肝移植术后仍然容易出现AKI，术后第1周发生率高达49.1%。比较AKI组（术后出现AKI的患者）与非AKI组（未出现AKI的患者）术前相关因素，发现AKI组出现低蛋白血症（血白蛋白＜3.5mmol/L）情况显著高于非AKI组，差异具有统计学意义（P＜0.01）[5]。白蛋白浓度的变化也体现在其他方面，一项对于肝移植术后并发症相关危险因素的临床研究，对肝移植术后出现并发症的患者进行回顾性分析，根据术后是否出现并发症分为并发症组和对照组，发现并发症组的患者术后第1天即会出现血清白蛋白水平下降，而对照组无变化，差异具有统计学意义（P＜0.01）[6]。指南推荐伴发低蛋白血症的肝移植患者采用人血白蛋白治疗ACLF患者常合并肝肾综合征（HRS）和非HRS的AKI，血管加压素联合白蛋白逆转HRS效果明显[1]。《成人慢加急性肝衰竭肝移植围手术期管理专家共识》建议ACLF肝移植受者围手术期间需进行器官保护治疗，推荐血管加压素联合白蛋白治疗有助于改善肾脏灌注[2]。美国大学医学联合会（UHC）制定的《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》[7]、意大利肝病学会（AISF）制定的《免疫球蛋白及白蛋白使用推荐》[8]均建议当血清白蛋白＜25g/L、血细胞比容＞30%时，推荐肝移植术后的患者使用人血白蛋白来控制腹水和周围水肿的并发症，以补充引流管中流失的白蛋白。此外，UHC指南还指出考虑肝移植术中失血过多，术中可能需要使用晶体溶液、血液制品、非蛋白胶体和白蛋白等扩容剂[7]。然而，对于低蛋白浓度标准的认定，国内外标准并不相同。年1月我国食品药品监督管理总局药品评审中心在《人血白蛋白说明书（征求意见稿）》中提出将其应用于显著的低蛋白血症治疗时指出，显著的低蛋白血症标准为≤30g/L[9]。因此，医生在临床中使用人血白蛋白时需综合考虑。小结肝移植患者易出现低蛋白血症，研究显示，伴发低蛋白血症的肝移植患者术后并发症风险增加。国外指南推荐伴发低蛋白血症的肝移植患者采用人血白蛋白治疗，建议当血清白蛋白＜25g/L、血细胞比容＞30%时，推荐肝移植术后的患者使用人血白蛋白来控制腹水和周围水肿的并发症。然而，国内对于显著低蛋白血症的标准定义为≤30g/L，医生在临床中实际使用时需综合考虑。审批号：VV-MEDMAT-获批时间：/07/16--/07/16参考文献：[1]易慧敏,等.成人慢加急性肝衰竭肝移植围手术期管理专家共识[J].器官移植,,11(05):-.[2]张维,等.肝移植患者围手术期人血白蛋白临床应用分析[J].临床药物治疗杂志,,18(01):21-24.[3]田玉伟.肝移植术后早期肺部并发症危险因素及细菌感染的特点及耐药分析[D].南方医科大学,:1-68.[4]王浩志.肝移植术后真菌感染的特点及其因素分析[D].南昌大学,:1-46.[5]陈杰,等.术前肾功能正常患者肝移植术后急性肾损伤危险因素分析[J].上海医学,,33(12):-.[6]刘海华,等.肝移植术后并发症相关危险因素的临床研究[J].中国急救医学,,40(6):-.[7]VermeulenLCJr,etal.Aparadigmforconsensus.TheUniversityHospitalConsortiumguidelinesfortheuseofalbumin,nonproteincolloid,andcrystalloidsolutions.ArchInternMed.Feb27;(4):-9.[8]LiumbrunoGM,etal;ItalianSocietyofTransfusionMedicineandImmunohaematology(SIMTI).Re