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一旦查出脂肪肝，一定要明确病因！脂肪肝常由腹部B超检查偶然发现，大多数患者无痛无痒，又很常见，很多人没把这当一回事儿，但事实并非如此！就拿最常见的非酒精性脂肪肝来说，其不仅仅危害肝脏，进一步发展为脂肪性肝炎、肝硬化、肝癌，而且可累及全身多个系统，增加心脏病、慢性肾病、糖尿病、结肠癌等发病风险，明显增加死亡率。据研究，单纯性非酒精性脂肪肝在30年内总死亡风险较对照组至少要高出71%！因此，必须对脂肪肝予以足够重视！对B超发现的脂肪肝，要进一步明确以下几点：1
B超对脂肪肝只是初步检查
B超确实是发现脂肪肝的一种有效方法，但B超并不能直接看到肝脏内浸润的脂肪，它只是通过脂肪肝的一些典型影像学表现来推测的，其对脂肪肝的诊断准确率只有70%-80%左右，也不能明确脂肪肝的原因。弥漫性肝纤维化和早期肝硬化这两种严重肝病的B超表现与脂肪肝相似，因此，B超检查出的脂肪肝不一定是脂肪肝，有可能是更加严重的疾病，有必要进一步检查明确。尤其是肥胖人群，厚厚的腹壁脂肪会干扰B超检查，导致误诊、漏诊。2
明确脂肪肝类型脂肪肝原因很多，有代谢紊乱、酒精、病*、药物等等，不同原因形成不同脂肪肝类型，脂肪肝类型不同，治疗方法也就不同，当然最常见的是非酒精性脂肪肝，是由代谢紊乱引起的，又叫代谢相关性脂肪肝。据统计，每三个中国成年人中，就有一个患有不同程度的非酒精性脂肪肝，目前已取代乙肝成为国内第一大慢性肝病。3
脂肪肝处于哪个阶段
脂肪肝发展分为多个阶段：单纯性脂肪肝→脂肪性肝炎→肝纤维化→肝硬化，病情逐步加重，并发症逐渐增多，确定患者处于那个阶段对评估病情和治疗相当重要。因此，B超查出脂肪肝后，首先要明确是不是脂肪肝，脂肪肝类型，还要明确患者处于那一个阶段，其肝脏功能如何，有无全身合并症，患者有没有必要到消化内科作进一步检查。那么，B超发现脂肪肝后该做哪些检查？1
仔细询问病史
仔细询问患者饮酒史、过去用药史尤其近3个月内用药情况、有无乙肝丙肝病史、糖尿病史、高脂血症、减肥史、长期胃肠外营养史、平时生活方式（如运动、饮食）等等，可以基本上区分脂肪肝的类型。一般情况下，在排除病*、药物、饮酒等原因后就可以考虑非酒精性脂肪肝，就是“代谢相关性脂肪肝”，但要注意多种脂肪肝可以叠加，如：酒精性脂肪肝与非酒精性脂肪肝、乙肝与非酒精性脂肪肝、酒精性脂肪肝与乙肝等等。2
测量体重指数、腹围、血压
测量身高、体重以计算体重指数，体重指数=体重（kg）/身高（m）的平方，≥23为超重或肥胖。测量腹围，在脐部水平绕肚子一周，若男性大于90cm、女性大于85cm为中心性肥胖。肥胖是非酒精性脂肪肝的重要原因，尤其中心性肥胖。但据最新研究，非酒精性脂肪肝中有超过40%的患者并非肥胖，19.2%还属于瘦子！而且非肥胖者患非酒精性脂肪肝的结局可能比肥胖者更差，进展为肝硬化更快，全因死亡率较高。测量血压，非酒精性脂肪肝与代谢紊乱相关，代谢紊乱严重者为代谢综合征，表现为肥胖、高血压、高血糖、高血脂。因此，确定是否有高血压有助于判断非酒精性脂肪肝，而且合并有代谢综合征的非酒精性脂肪肝往往已经发展到了非酒精性脂肪性肝炎。3
血生化
包括肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、血尿酸等。要多次查肝功能，若脂肪肝患者反复肝功能损伤（血谷丙转氨酶、谷草转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶增高）要考虑脂肪性肝炎，重症脂肪性肝炎者*疸指数升高、血白蛋白下降。非酒精性脂肪肝是慢性肾病的独立危险因素，有必要查肾功能。查空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白，以查明有无糖尿病或糖耐量异常（这是糖尿病前期），因为糖尿病患者容易发生非酒精性脂肪肝，而且非酒精性脂肪肝本身也会加重糖尿病。高胆固醇、高甘油三酯者易发生非酒精性脂肪肝。高尿酸血症是代谢紊乱的表现。因此，查血生化既了解肝脏功能又有助分析脂肪肝原因。4
乙肝、丙肝
查乙肝三系、丙肝抗体，必要时查乙肝病*指标（HBV-DNA），以明确有无乙肝、丙肝，这也可引起脂肪肝。5
血肝纤维化指标、B超肝脏弹性系数测定
B超发现的脂肪肝易与弥漫性肝纤维化、早期肝硬化紊乱了，而后两者又是脂肪肝发展后的一个阶段，因此B超查出脂肪肝后必须进一步检查明确是否有肝纤维化、早期肝硬化，这可以查血肝纤维化指标、B超瞬时成像测定肝脏弹性系数，这是比较好的无创检查方法。若肝纤维化指标增高、肝脏弹性系数增高提示肝纤维化、肝硬化可能。肝脏弹性系数正常小于5，7以上有肝纤维化可能，9以上有显著肝纤维化，12以上提示肝硬化。6
上腹部CT
CT是脂肪肝另一种影像学检查方法，对脂肪肝诊断的敏感性、准确性要高于B超检查，CT平扫即可，但对B超诊断为局灶性脂肪肝的患者有必要做增强CT，以排除肝癌。脂肪肝CT表现为弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值≤1.0-0.7者为轻度；肝/脾CT比值≤0.7-0.5者为中度；肝/脾CT比值≤0.5者为重度，其判断脂肪肝严重程度要优于B超。对B超判断为脂肪肝可疑、局灶性脂肪肝、严重脂肪肝患者，有必要做上腹部CT检查。7
肝穿刺活检
肝穿刺活检是诊断脂肪肝的“金标准”，可确认诊断，排除肝病其他不明原因，评估肝损伤（炎症、纤维化、肝硬化）程度，为治疗和预后提供指导，但这是侵入性检查。对成人非酒精性脂肪肝患者的肝穿刺适应证，美国肝病学会（AASLD）有3点建议：具有非酒精性脂肪性肝炎和进展期肝纤维化高风险患者；
伴有代谢综合征或需要通过非酒精性脂肪肝纤维化评分以确定非酒精性脂肪性肝炎及进展期肝纤维化的高危患者；
疑似非酒精性脂肪肝合并其他慢性肝病者。
当局灶性脂肪肝与肝癌鉴别困难时，肝穿刺活检可以确定。总之，B超查出脂肪肝后要进一步做检查，既要明确脂肪肝的原因，又要确定病情严重性，方可进一步治疗，作为普通人要记住体检查出脂肪肝后要去消化内科就诊。本文来源：王伯*大夫谈消化
本文作者：王伯*
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