?患者，男，57岁，年7月21日初诊。
?
??患者腹胀腰痛，小便*少，患肝硬化腹水九年，复发加重一月。九年来多方求治，时轻时重，反复无常。近三月腹水有增无减，医院，抽取腹水，抽即消不日又长，长期低热无汗，甚则神昏谵语。其女因“月经不调”就诊而康，其怀姑且一试之心而乞诊于余。?我辈杏林名家高人辈出，吾何德何能委以重任，再三推冺，患者及家属告知其病早有心理准备，如若有变不怪先生，恳请一试。既言如此，吾当尽力而为：
?
???诊得神志模糊、表达欠佳，需家人辅助方能达意。面色萎*，六脉沉涩，?肢体消削，腹大如鼓，静脉显露，皮下多处散在紫斑，以腹壁下肢尤，饥欲食而不敢食，食则腹胀频呕，小便*少，欲解而不得，神倦欲乏力、夜间烦躁少寐，卧则碍息。舌苔于下：此邪入气分热伤津液继而入营分热灼营阴心神被扰甚则热盛动血，发当清气凉营凉血消斑。
???处方一：方予化斑汤合清宫汤加减：
??水牛角30石膏知母20玄参30山药20
甘草9莲子心9竹叶心15连翘30麦冬30
西洋参15焦山楂30神曲30?柴胡20丹皮20
??三剂水煎服，日四服，昼三夜一。
处方二：灵芝孢子粉20克，安宫牛*丸4丸，一日两次灵芝孢子粉兑水送服安宫牛*丸，一次半粒。嘱其忌辛辣、高蛋白低脂肪、易消化流质饮食。
?
??年7月30二诊，患者夜间烦躁、斑疹明显好转，饮食较前略有好转，腹水未见加重。口渴欲少量饮水，舌燥苔干，大便秘结。方予人参白虎地*汤合大承气汤加减：
?
?西洋参15石膏80知母20生地80水牛角30
?牡丹皮30酒*6芒硝12枳实20玄参20麦冬30
?炙甘草6焦山楂30建曲30山药30
???三剂水煎服，服法同前。酒*后下、芒硝冲服。
?
??8月6日诊，患者热退便通，腹水略微减轻，舌红苔薄，患者久病肝郁脾伤，气滞血瘀使然，既热症已解，法拟疏肝运脾以顾其本，软坚或结以治其标，方用柴芍六君子汤加减：
?
柴胡20?白为30?藿香15砂仁12泡参60
茯苓30生白术法半夏12青皮15?炙甘草6
?丹参30?郁金15鳖甲30大腹皮20益母草30红曲15
七剂，水煎日三服。
?
8月21日复诊，腹胀减轻，进食不呕，余证如故。此乃药中病机，守方再进十剂。
?
??9月14日诊，患者腹胀微减，饮食渐进。苔腻，脉濡，胸胁隐隐作痛。笨蛋曰药达病所，必有隐痛，凿其坚固之石，亦必有渣可见，今薄少之苔转为腻，乃胃气尤存面脾气初运之佳兆也。当因势利导，法拟宜化中焦湿浊以利气机，方用一加减正气散加味：
?
藿香15?厚朴15茯苓30陈皮15神曲30麦芽30
????大腹皮20茵陈15?郁金15?丹参25益母草30
八月札15鳖甲20石菖蒲20猪苓20
十剂水煎服。
?
??10月3日诊，患者腹水消去二成，苔近常人，诸证减退，患者及其家人欣状谓其可救也。笨蛋叹曰：九年之疾身犹存，苦煞家人；今见气机初运转，尚须数月始可宁。因思久病家贫，常住城内，其力难支，今病情稳完无须频繁更药，乃拟参苓白术散淡甘益脾，以固其本，五皮饮以利其水。方予处方一：参苓白术散合五皮饮加减：
???太子参30白术30扁豆20陈皮12山药30砂仁15
???薏仁30茯苓30大腹皮30桑白皮20冬瓜皮30续断20
????骨碎补15车前子20川牛膝15甘草6?
十五剂，餐前服用一日三次，一次ml,嘱守服一月，然后再诊。
?
处方二：大*蛰虫丸加味以软坚散结：
酒*?80土鳖虫80?水蛭50虻虫30鳖甲桃仁80杏仁80*芩80生地*?白芍?西洋参*芪丹参
柴胡75郁金75青皮75山慈菇猫爪草鸡骨草半枝莲白花蛇舌草田基*垂盆草元胡80肉桂30
甘草30?鸡屎藤80灵芝80
?
水丸，一日三次一次9克，餐后服用。
?
???年11月5日诊，腹水基本全消，大腹平软如常，肝在肋下触及2.5cm,其质已软，月余以来未见腹水复发。小腹触及20cmx20cm一质硬肿块，左少腹触及10cmx15cm一质硬瘾块。患者述自10月9日起，大便黑色，今已20日，仍然持续不断，其质稠黏伴有黑色块状，少腹与小腹之硬块随黑色块状之物外泄而逐步变小，患者未见乏力神倦等特殊不适，反自觉症状减轻，固未细查。
???笨蛋告知曰：水滞其血，血碍其水，似所谓“水血互结”之类也；今水已撤去，则瘀血之势孤，不待攻而自溃，诚可幸也。患者近因着凉，证见咳嗽痰少，喉痒气促，苔薄白。脉细而紧。若无外证，当先固脾，今外证若是，则当先解其外，乃予以杏苏散加减,以疏散外邪。
苏叶15法夏15茯苓30?杏仁12?桔梗15枳壳12
陈皮?15?甘草6川芎12羌活20白芷15生姜15
大枣15首乌藤50远志15蝉蜕12僵蚕10?两剂水煎服，暂停水丸。
?
?
??11月10日，患者表症以解，予以归脾汤加味：
???*芪20炒白术30木香15熟地20木香12酸枣仁30
山药30郁金15丹参15当归15*参30炙甘草
十剂水煎，水丸继服。
?
???11月22日诊，患者查肝大如前，质软，小腹及少腹之肿块缩小过半，其质亦软。数日来，大便纯黑，腰骶、小腹阵阵隐痛，此瘀血随大便而下之佳兆也。瘀血既有出路，宜导不宜塞，脾胃之气已运转，宜健不宜滞，总以祛邪不伤正、扶正不留邪为要，发当健脾助运、祛邪以补阳。予四君子汤合补阳还五汤加减：
*参30茯苓30白术30炙甘草6建曲30
焦山楂30扁豆20赤芍20川芎12地龙12
?*芪30鸡血藤20炮附子15鹿角片15?
?十剂煎服同前。水丸照服用。
?
?
??12月13日诊，肝在肋下未触及，剑突下2cm,其质软，小腹与少胸之肿块极软，且时有时无。诊得六脉无力，舌红苔薄少津，口臭。此乃邪去而阴液未复，法拟疏肝滋阴健脾，方与一贯煎加味：
沙参25?麦冬30当归20?生地20枸杞20?川楝子9郁金15玉竹12?怀山药30?丹参30??神曲30?麦芽30炙甘草6?柴胡15?*芩10
水煎服。嘱其搭配丸子，如无不适守服三月。?
?
??年4月1日诊，患者独自高兴而至，述来院几次未能求诊（因疫情前往武汉未归，其后隔离），药丸于3月中旬服尽，因未能求诊未再服药。现脉细无力，未见腹水肝未扪及，肿块为触及，面色红润几乎如常，嘱其复查彩超，患者述因常年服药经济困难，自我感觉良好，不欲复查。现以能上班，长时工作略感疲倦休息方解。
?
???患者久病邪气刚祛，正气衰弱，补气健脾为要，方予处方一：参苓白术散合归脾汤加减二十剂，以补益心脾。
?
处方二：小柴胡合四君子汤：
?
????柴胡75*芩60*参白术山药大枣80炙甘草30茯苓80*芪丹参80鳖甲灵芝升麻30茵陈60仙灵脾60叶下珠75凤尾草75山慈菇80
牡蛎当归
?水丸，日三服一次6克。嘱其处方一尽后复诊。
?
??7月27日诊，患者述：自知此病不能治愈，除去劳作易倦，偶感怕冷，余无明显不适，能控制如此心满意足，因经济问题欲停药。患者选择医者无权干涉，乃叮嘱希药丸维持，不适随访。患者虽表面同意.......
?
???其后患者未在复诊，年11月1日患者其女因小恙就诊，述其父于9月中旬药丸服尽，虽家人屡次劝解均述无不适不欲服药。
?
笨蛋按：
???多次劝解患者复查，均以自己身体自己清楚婉拒，其后不愿继续治疗。恐只一时症状缓解，不日再发。医者尽力而为，患者轻身重财，此非医者能为之。
???鼓胀之病，有因气郁伤肝者，有因湿热蕴结者，有因饮食之*而损肝者不等，而迁延日久，常彼此交错，相互为虐。若欲面面俱到，一举全歼，非但药不专而功不宏，其虚实错杂更为繁复，变证蜂起则无绪可寻也。
?
???语云：“苍龙犹惧长缨缚，强敌最怕蚕蚀吞。”繁复之敌，须集中优势之师歼其能歼之敌，伺其有利之机再与之一战，务求战则必胜，反复周旋则敌渐溃而我愈强，何患顽敌之不克也。然孰急孰缓，孰先孰后，权在司命者之运筹耳。前贤论肝甚详，勿容再赘，惟肝有解*之职，似未明言。
?
??凡患肝病者，切禁病死之畜作膳食之用。以病死之畜，其*甚烈，食之则肝无分解之力，如赢弱之躯而委以重荷，得无殆乎。
?
笨蛋谈岐*