经过上回的分析，我们已经帮助小赵找到了他患中度脂肪肝的原因了，也带他重新认识了脂肪肝并分析了导致脂肪肝发生的一系列危险因素。
俗话说得好：大事原从小事起，重病常从轻病来。小赵目前所患为中度脂肪肝，为防止疾病进一步进展，当务之急就是要做好对脂肪肝的评估和治疗工作。具体如何评估？评估方法有哪些及如何选择？之后又该如何对症治疗？
人前摇扇，醒木拍桌；各位看官，你细听分说！（小赵表示自己已经早早坐在跟前，准备听“老师傅”好好上一课了！）
疾病的评估
所谓“前人栽树，后人乘凉”，没有肝病学术研究者的探路前行，我们又怎能踏着其足迹在享受成果之余又能继续前行？对脂肪肝的疾病评估，肝病研究者已经在相关指南中详细阐述。
对于非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的疾病评估方法如下[1]：
●临床疑诊NAFLD和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）时，需要排除过量饮酒、基因3型丙型肝炎病*（HCV）感染、自身免疫性肝炎以及药物性肝损伤等可以导致肝脂肪变的其他病因，并判断是否并存慢性乙型肝炎等肝脏疾病。
●慢性肝炎合并NAFLD以及NAFLD合并药物性肝损伤，可能会导致更为严重的肝损伤，需要客观评估代谢性危险因素在这类患者肝脂肪变和肝损伤中的作用。
●通过病理学和（或）影像学检测结果发现的脂肪肝患者，除需检测肝生物化学指标外，还应筛查代谢综合征相关组分，并重视适量饮酒与代谢性危险因素在脂肪肝发病中的交互作用。
●稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）是评估无糖尿病人群胰岛素抵抗的替代方法，有助于体质量正常且无代谢危险因素的隐源性脂肪肝患者NAFLD的诊断。
●血清肝纤维化标志物和评分系统以及肝瞬时弹性检测可以用于排除NAFLD患者存在进展期肝纤维化，并可用于随访监测肝纤维化的进展。
●当无创性检测方法不能判断脂肪性肝炎或血清生物化学指标异常的病因时，建议用肝活组织检查协助诊断。
对于酒精性肝病（ALD）的疾病评估标准如下[2,3]：
有多种方法可用于评估ALD的严重程度及近期存活率，主要包括：
① Child-Pugh分级；
② 凝血酶原时间-胆红素判别函数（Maddrey判别函数）；
③ 终末期肝病模型（MELD）积分；
④ Glasgow酒精性肝炎评分（GAHS）；
⑤ ABIC评分；
⑥ Lille评分；
⑦ 瞬时弹性成像等。
其中Maddrey判别函数有较高价值，其计算公式为：4.6×凝血酶原延长时间（s）+血清总胆红素（TBil）（mg/dL），得分32分表示有很高的30d病死率。MELD积分18分、Glasgow酒精性肝炎评分8分、ABIC评分9分提示预后不良。重症酒精性肝炎糖皮质激素治疗7d时可使用Lille评分评估，评分0.45分提示激素无效。
疾病的治疗
在对脂肪肝进行合理评估后，再进行针对性的治疗，二者相辅相成，相得益彰。
（一）NAFLD治疗
治疗NAFLD的首要目标为减肥和改善胰岛素抵抗（IR），预防和治疗代谢综合征（MetS）、2型糖尿病（T2DM）及其相关并发症，从而减轻疾病负担、改善患者生活质量并延长寿命；次要目标为减少肝脂肪沉积，避免因“附加打击”而导致NASH和慢加急性肝功能衰竭；对于NASH和脂肪性肝纤维化患者还需阻止肝病进展，减少肝硬化、肝细胞癌（HCC）及其并发症的发生[1,4]。
治疗NASH的目标是脂肪性肝炎和纤维化程度都能显著改善，至少要达到减轻肝纤维化而脂肪性肝炎不加剧，或者NASH缓解而纤维化程度不加重[5]。
具体的干预措施如下：
●肝活组织检查证实的单纯性脂肪肝患者仅需通过饮食指导及体育锻炼来减轻肝脂肪沉积，NASH特别是合并显著肝纤维化患者则需应用保肝药物治疗。
●高度疑似NASH或进展期肝纤维化但无肝活组织检查资料的NAFLD患者，也可考虑应用保肝药物治疗。
●NASH相关终末期肝病和肝细胞癌患者可以进行肝移植手术治疗，肝移植总体生存率与其他病因肝移植相似，但是肝移植术后心血管相关病死率较高。
●生活方式干预：健康饮食、加强锻炼并修正不良行为等。
●饮食方面要限制能量摄入、调整膳食结构和避免不良膳食行为。通过低热量饮食伴或不伴体育锻炼来减轻体质量，通常可以减少肝脂肪沉积。
●中等量有氧运动和（或）阻抗训练均可降低肝脏脂肪含量，患者选择能长期坚持并感兴趣的训练方式即可。
●控制饮酒量，并严格避免过量饮酒；多饮咖啡和茶可能有助于NAFLD患者康复。
（二）ALD治疗
ALD的治疗原则是：戒酒和营养支持，减轻ALD的严重程度，改善已存在的继发性营养不良和对症治疗酒精性肝硬化及其并发症[2-3,6]。
(1)戒酒
①完全戒酒是ALD最主要和最基本的治疗措施[7]。戒酒可改善预后及肝组织学损伤、降低门静脉压力、延缓纤维化进程、提高所有阶段ALD患者的生存率。戒酒过程中应注意防治戒断综合征。此外，ALD患者是否需要药物干预、用哪些药物干预需根据患者病情，采取个体化治疗。
②戒酒后肝脏炎症、纤维化可仍然存在。若证实肝脏有炎症和肝纤维化分期≥F2的患者应接受药物治疗。
③酒精性肝硬化患者需积极防治并发症，在戒酒3～6个月后可考虑肝脏移植治疗终末期肝病。
(2)营养支持
ALD患者需良好的营养支持，应在戒酒的基础上提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、维生素C、维生素K及叶酸[8-10]。酒精性肝硬化患者主要补充蛋白质热量的不足，重症酒精性肝炎患者应考虑夜间加餐（约kcal/d），以防止肌肉萎缩，增加骨骼肌容量。
了解完上述关于脂肪肝的评估和治疗后，小赵顿感醍醐灌顶，好似一下子打开了新世界的大门。“对症下药难道还治不了你！”（这只是小赵的内心潜台词而已……）
目前基于临床治疗的同时，在生活中如何更好地干预，如饮食、运动等，也需要我们同等重视。本回已经对脂肪肝患者饮食和运动进行了概括性的介绍，后期将具体分析。
下回将首先带来关于脂肪肝饮食方面的介绍，敬请期待！
参考文献：（可上下滑动查看）
1.中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组,中国医师协会脂肪性肝病专家委员会.非酒精性脂肪性肝病防治指南(年更新版)[J].临床肝胆病杂志,,34(5):-.
2.中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会消化病学分会,等.酒精性肝病基层诊疗指南(年)[J].临床肝胆病杂志,,37(1):36-40.
3.中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组,中国医师协会脂肪性肝病专家委员会.酒精性肝病防治指南(更新版)[J].中华肝脏病杂志,,26(3):-.
4.CHITTURIS,WONGVW,CHANWK,etaI.TheAsia-PacificWorkingPartyonNon-alcoholicFattyLiverDiseaseguidelines-Part2:Managementandspecialgroups[J].JGastroenterolHepatol,,33(1):86-98.
5.NASCIMBENIF,PAlSR,BELLENlANfS,etal.FromNAFLDinclinicalpracticetoanswersfromguidelines[J].JHepatol,,59(4):-.
6.EuropeanAssociationfortheStudyOfLiver.EASLclinicalpracticalguidelines:managementofalcoholicliverdisease[J].JHepatol,,57(2):-.
7.O’sheaRS,DasarathyS,McculloughAJ,etal.Alcoholicliverdisease[J].Hepatology,,5l(1):-.
8.DiCeccoSR,Francisco-ZillerN.Nutritioninalcoholicliverdisease[J].NutrClinPract,,21(3):-.
9.McClainCJ,BarveSS,BarveA,etal.Alcoholicliverdiseaseandmalnutrition[J].AlcoholClinExpRes,,35(5):-.
10.StickelF,HoehnB,SchuppanD,etal.Reviewarticle:Nutritionaltherapyinalcoholicliverdisease[J].AlimentPharmacolTher,,18(4):-.
小赵护肝记
第一回：前因后果——这么年轻，怎么就得了脂肪肝！
-04-22
（来源：《国际肝病》编辑部）
在看点这里预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇