文章简述
门静脉血栓（Portalveinthrombosis，PVT）是一种以门静脉及其分支（肠系膜上静脉、脾静脉、肠系膜下静脉）血栓形成为特点的血管阻塞性疾病。PVT为临床罕见疾病，尸检研究显示PVT的患病率为1/（EliassonA,etal.JournalofThrombosisandHaemostasis.;4(9):-.）。肝硬化患者中PVT的患病率1%~25%，晚期肝硬化失代偿期患者中PVT的患病率更高（BerryK,etal.ClinicalGastroenterologyandHepatology.;13(3):-.）。
LiverInternational杂志于年4月25日在线发表了一篇题为《肝硬化门静脉血栓发病率、预测因素和临床意义：一项前瞻性研究》的文章。这项研究旨在评估肝硬化PVT的发病率和预测因素，并探讨PVT对肝硬化失代偿事件和免于原位肝移植（OLT）生存率的影响。
NoronhaFerreira等筛选了年1月至年3月期间就诊于葡医院胃肠病及肝病科的例慢性肝病患者；根据纳入及排除标准，最终纳入了例患者，探讨PVT发生的相关因素，并通过时间依赖性分析评估PVT对肝硬化失代偿事件和免于OLT生存率的影响。
纳入的患者多为Child-PughA级（例，76.3%），平均MELD评分为10±5。（52.1%）例患者既往发生过肝硬化失代偿事件，63（26.1%）例患者使用过非选择性β受体阻滞剂（NSBB）治疗，59（27.2%）例患者曾行套扎治疗预防出血。中位随访时间为29（1~58）个月。1年、3年PVT累积发病率分别为3.7%和7.6%。既往肝硬化失代偿事件和血小板计数减低是PVT的独立预测因素，而非NSBB。在随访期间，82/（34.7%）例患者进展为肝硬化失代偿期。伴或不伴PVT患者免于OLT的3年生存率分别为%和82.8%。MELD评分是肝硬化失代偿事件（HR=1.14，95%CI：1.09~1.19）和免于OLT生存（HR=1.16，95%CI：1.11~1.21）的独立预测因素，而非PVT。
综上所述，既往肝硬化失代偿事件和血小板减少症可以预测肝硬化PVT的发生。PVT并不能独立预测肝硬化失代偿事件或生存。
重要研究结果分析及其临床意义
1.患者筛选流程
（图表源自文献）
此项前瞻性观察性研究连续筛选年1月1日至年3月30日期间的例慢性肝病患者。纳入标准包括：年龄为18至75岁；明确诊断肝硬化；具有相关的临床表现、影像学、肝脏瞬时弹性成像和实验室特征。排除标准包括：纳入时已接受抗凝治疗；超声提示肝细胞癌；怀孕；既往行肝移植、经颈静脉肝内门体分流术或外科分流手术；骨髓增殖性疾病；全身性肿瘤；精神运动障碍。除此之外，19例患者因为随访时间不足（6个月）或在最近12个月内缺乏影像随访资料而被排除。最终纳入例患者，均明确诊断为肝硬化，并有足够的随访时间及相关检查。
2.纳入患者的基线特征
（图表源自文献）
纳入患者的平均年龄为59±10岁，男性患者（76.3%）例。（65.1%）例患者存在体重超标或肥胖，（51.7%）例患者合并一种或多种心血管疾病。（62.2%）例患者肝硬化的病因为饮酒（伴或不伴慢性乙型或丙型肝炎）；（41.5%）例患者肝硬化的病因为乙型或丙型病*性肝炎，且所有患者均接受抗病*治疗。大多数患者为Child-PughA级（例，76.3%），平均MELD评分为10±5分。（52.1%）例患者既往出现过肝硬化失代偿事件，63（26.1%）例患者接受过NSBB作为一级或二级治疗预防静脉曲张破裂出血。此外，59（27.2%）例患者在纳入研究前已经接受内镜下套扎治疗预防静脉曲张出血。/（62.9%）例患者存在食管/胃静脉曲张，62（25.8%）例患者超声筛查提示腹水。
中位随访时间为29（1~58）个月。纳入研究后，4例患者死亡：其中3例患者住院期间死亡，另有1例患者因终末期肝病（ESLD）在前6个月内接受了OLT治疗。因此，上述4例患者未能进一步评估非肿瘤性PVT、肝细胞癌和肝硬化失代偿事件发生率。随访期间，6.8%（16/）患者进展为肝细胞癌。
3.非肿瘤性PVT患者特征
（图表源自文献）
随访期间，18例患者经超声及CT检查证实存在PVT，但3例患者为HCC合并门静脉栓塞。因此，15/（6.4%）例患者存在非肿瘤性PVT。其中，只有2例患者存在闭塞性PVT。10（66.7%）例患者诊断PVT时合并门静脉高压。
4.非肿瘤性PVT的发病率
（图表源自文献）
1年和3年的非肿瘤性PVT累积发病率分别为3.7%和7.6%。
5.非肿瘤性PVT的危险因素Cox分析
（图表源自文献）
Cox分析结果显示，非肿瘤性PVT发生的相关因素包括MELD评分、NSBB、需要利尿剂、既往肝硬化失代偿事件、存在食管/胃静脉曲张、脾大和血小板减少症。
6.非肿瘤性PVT的危险因素多因素分析
（图表源自文献）
多因素分析结果显示，仅既往肝硬化失代偿事件（HR=6.77，95%CI：1.21~37.98，P=0.03）和血小板计数减低（HR=0.97，95%CI：0.96~0.99，P=0.）可以独立预测非肿瘤性PVT的发生。
Maruyama等研究显示，腹水和脾大程度可预测PVT的发生（MaruyamaH,etal.AmericanJournalofGastroenterology.;(4):–.）。Zocco等研究发现，肝硬化合并PVT的患者血小板计数显著减低；其次，门静脉血流速度15cm/s是独立预测PVT发生的唯一因素（ZoccoMA,etal.JournalofHepatology.;51(4):-.）。然而，门静脉血流多普勒超声评估以及观察者间评估存在相当大的变异性，因此很难将门静脉血流速度作为可靠的预测指标。
NSBB可能降低门静脉血流量和压力，加重内脏循环血液淤积，促进PVT发生。然而，在Nery等的研究中，接受NSBB治疗的患者门静脉血流速度降低和心率降低与PVT风险之间没有关联（NeryF,etal.AlimentaryPharmacologyTherapeutics.;49(5):–.）。在此项研究中，虽然NSBB与PVT相关，但其并不是独立预测PVT发生的因素。
7.肝硬化失代偿事件的发生率
随访期间，82（34.7%）例患者发生肝硬化失代偿期事件：腹水72（30.5%）例、*疸28（11.9%）例、肝性脑病21（8.9%）例、静脉曲张出血8（3.4%）例。
8.肝硬化失代偿事件的危险因素Cox分析
（图表源自文献）
Cox分析结果显示，肝硬化失代偿事件发生的相关基线因素包括：酒精摄入量、精神相关合并症、PPIs、需要利尿剂、既往肝硬化失代偿事件、食管/胃静脉曲张、腹水、肝脏瞬时弹性成像值、贫血和血小板减少症。非肿瘤性PVT可使肝硬化失代偿事件发生风险加倍（HR=2.16，95%CI：1.17~3.97，P=0.）。
9.肝硬化失代偿事件的危险因素多因素分析
（图表源自文献）
多因素分析结果显示，只有MELD评分（HR=1.14，95%CI：1.09~1.19，P0.）、男性（HR=2.31，95%CI：1.23~4.33，P=0.）、超声检查诊断腹水（HR=2.62，95%CI：1.54~4.46，P0.）、血红蛋白（HR=0.86，95%CI：0.76~0.97，P=0.）和血小板计数（HR=0.99，95%CI：0.99~1.00，P=0.）可以独立预测肝硬化失代偿事件的发生。抗病*治疗与肝硬化失代偿事件的发生降低趋势相关（HR=0.62，95%CI：0.38~1.03，P=0.）。
虽然PVT与肝硬化失代偿事件发生相关，但并非独立预测因素。这可能是由于两个原因造成的：1）在晚期肝硬化中，由于广泛的门静脉系统侧支的形成，PVT对门静脉压力或血流量的影响很小（BerryK,etal.ClinicalGastroenterologyandHepatology.;13(3):-.）；2）合并PVT的肝硬化患者有三分之二表现为部分栓塞，可能不会严重影响肝脏血供（NeryF,etal.Hepatology.;61(2):-.）。
既往研究发现肥胖可以独立预测肝硬化失代偿事件（NeryF,etal.Hepatology.;61(2):-.）。然而，此项研究数据并未提示体重指数与肝硬化失代偿发生的高风险存在显著相关性，这可能与随访期短有关。
10.免于OLT的死亡原因及死亡率
（图表源自文献）
随访期间，38/（15.7%）例患者死亡。18例患者的主要死亡原因为脓*血症。此外，7例患者因ESLD而接受OLT治疗。
11.免于OLT的生存率
（图表源自文献）
1年和3年免于OLT的累积生存率分别为90.7%和82.8%。
12.死亡/OLT的相关因素Cox分析
（图表源自文献）
Cox分析结果显示，死亡/OLT相关的基线因素包括男性、酒精性肝硬化、Child-Pugh评分、MELD评分、酒精摄入量、需要利尿剂、既往肝硬化失代偿事件、腹水、肝脏瞬时弹性成像值、贫血和血小板计数减低。PVT对免于OLT生存率没有影响。
13.死亡/OLT的相关因素多因素分析
（图表源自文献）
多因素分析结果显示，男性（HR=3.57，95%CI：1.30~9.84，P=0.）、MELD评分（HR=1.16，95%CI：1.11~1.21，P0.）、酒精摄入量（HR=3.05，95%CI：1.59~5.84，P=0.）和血红蛋白（HR=0.72，95%CI：0.63~0.83，P0.）与死亡/OLT独立相关。
既往研究提示，非肿瘤性PVT可影响肝硬化患者死亡（MaruyamaH,etal.AmericanJournalofGastroenterology.;(4):–.）。然而，这项研究显示，PVT对免于OLT的患者生存率的影响不大，可能与大多数新发非肿瘤性PVT患者为部分栓塞及早期抗凝治疗有关。
总结及展望
该项研究实际样本量较预估样本量小、仅有50%的患者既往有肝硬化失代偿事件、只有四分之一的患者属于Child-PughB或C级，因此研究结果显示PVT发病率低，免于OLT的生存率高，体重指数、心血管并发症与肝硬化失代偿事件之间无明显相关性。尽管存在这些局限性，这项大型前瞻性观察研究发现，三分之二的患者存在体重超标或肥胖，其中一半患者合并一种或多种心血管疾病，这反映了肝硬化患者中肥胖和代谢综合征严重程度日益增长的趋势。
综上所述，在肝硬化患者中，仅既往肝硬化失代偿事件和血小板计数减低可以独立预测非肿瘤性PVT发生的风险。大多数非肿瘤性PVT患者表现为部分血栓形成，PVT并非预测肝硬化失代偿事件或免于OLT生存的独立因素。
本文作者
侯飞飞，医院消化内科医师。以第一作者在SCI期刊发表文章2篇，在国际期刊发表英文文章2篇，在国内核心期刊发表中文文章1篇、指南摘译1篇。
“国际肝病-肝脏血管病”
专栏发起人及校审
祁兴顺，医院消化内科，副主任医师、博士、博士后、硕士生导师，中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员，辽宁省医学会消化病学分会第十届委员会委员。H-index为30，总共次引用。
往期回顾●肝脏血管病专栏丨文献精读：肝硬化门静脉血栓对肝移植后早期和长期结局的影响●肝脏血管病专栏丨肝硬化门静脉血栓患者：长期抗凝治疗是安全、有效的●肝脏血管病专栏丨根据病因分析门静脉血栓患者的自然病史和临床结局：一项回顾性队列研究●肝脏血管病专栏丨JAK2VF突变阳性骨髓增殖性肿瘤相关内脏静脉血栓患者的长期随访结局——一项区域性病例系列研究●肝脏血管病专栏丨服用华法林的布加综合征患者CYP2C9和/或VKORC1单倍体突变预示着更高的出血并发症风险●肝脏血管病专栏丨抗凝治疗在肝硬化门静脉血栓患者中是安全的且可改善晚期肝硬化患者预后●肝脏血管病专栏丨非选择性β受体阻滞剂与肝硬化门静脉血栓之间的关系●肝脏血管病专栏丨儿童非肝硬化门静脉血栓的病因、特征及结局：一项意大利的全国多中心研究●肝脏血管病专栏丨门静脉血流动力学异常：一项日本全国性流行病学调查●肝脏血管病专栏丨伴有动脉期明显强化结节的布加综合征患者中廓清诊断肝细胞癌的特异性低●肝脏血管病专栏丨肝细胞癌患者门静脉血栓危险因素：接触系统激活和中性粒细胞胞外诱捕网标志物●肝脏血管病专栏丨慢性胰腺炎患者中脾静脉血栓患病率和消化道出血风险●肝脏血管病专栏丨口服抗凝剂有效预防肝移植术后门静脉血栓复发（来源：《国际肝病》编辑部）
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