作者：谭友文江苏大学附属镇江三院
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导读
戊肝多呈急性经过，特殊群体会出现慢性化，甚至肝硬化结果。戊肝病*（HEV）感染可重叠其他慢性肝病，如慢乙肝、慢丙肝、酒精性肝病（ALD）等。较普遍认识是，病情往往较重，淤胆多见。但正如医生圈里流行的一句话：“患者生病从来不是按教科书生的”。每个患者的病情特点、演变都是一本书，都值熟读精思、研究一番。
病例分享
患者2月前体检发现肝功能异常，有乏力、纳差，无恶心、呕吐等不适。肝功能（-04-02）：ALT42.8U/L，AST29.9U/L，GGT.4U/L，TC8.42mmol/L，TG19.37mmol/L。4天前患者复查肝功能仍异常，既往无肝炎史，无肝炎家族聚集现象，无血吸虫疫水接触史，无输血史，有酗酒史25余年，每日酒精摄入量约g，近期无不洁饮食史。有辛伐他汀降血脂治疗史。肝功能（-06-06）：ALT.7U/L，AST59.7U/L,GGT.2U/L，TC4.39mmol/L，TG3.80mmol/L。
从肝功能分析，GGT高值，结合长期嗜酒史，门诊考虑酒精性肝病，进一步予免疫学指标检查，均阴性，免疫球蛋白也正常。但抗HEV-IgM、抗HEV-IgG均阳性，诊断急性戊肝。
疑问：这次肝功能异常是戊肝病*导致还是酒精性肝病引起？病理能否提供帮助？
病理解读
图1患者的病理切片1
图2患者的病理切片2
仔细阅片（图1、2），除了1-2个汇管区轻度炎症外，未发现其他异常损伤情况。5%的脂肪样变肝细胞，无明显肝细胞水肿，气球样变，无Mallory-Denk小体，未发现嗜酸小体，无中性粒细胞等混合型炎症细胞浸润，无胆管损伤，小胆管增生，无明显纤维化，CK7、CK19正常表达，Fe、Cu均阴性。G0-1S0。
戊肝的病理特点
戊型肝炎的病理学特点及鉴别诊断如下：
表1戊型肝炎的病理学特点及鉴别诊断
（作者编译自：见参考文献[5]）
一、免疫功能正常的戊肝
1.急性流行性戊肝
免疫功能正常的患者感染戊型肝炎病*，呈急性经过。急性流行性戊肝的诊断多依赖于血清学检测，并不需要病理学的诊断。因此，急性流行性或者暴发型戊肝的病理标本很少。
根据既往的尸检等标本观察认为，急性流行性戊肝的病理特点类似于急性甲肝，可分为炎症型模式（所谓的标准型或经典型）和淤胆型模式（所谓的梗阻型）。坏死的类型多变，可从单独的凋亡、点灶坏死、桥接样坏死到大块样坏死等。病变范围从小叶性损伤到汇管区广泛性损伤。病变轻型多以汇管区（1区）为主，可演变至2-3区。病情逐渐加重。Kupffer浸润，也随着病变坏死的程度或多或少。在以淤胆为主型模式中，会出现气球样肝细胞增生，呈玫瑰花结形成细胞，胆栓菊花样细胞。在严重病变可出现桥接样坏死及大量细胆管增生。
2.急性散发性戊肝
多发生于发达国家，多见于GT3型。病理诊断仍然很少见，血清学诊断是主要手段。GT3型和GT1型的病理损伤类似。免疫功能正常的患者以汇管区炎症，玫瑰花结样肝细胞以及多变的肝细胞坏死类型为特点。汇管区常多见胆管增生和混合炎症细胞浸润，淋巴细胞，浆细胞，分叶核淋巴细胞和淋巴细胞穿入等现象，淋巴细胞也可见于胆小管穿入。
二、戊肝病*重叠慢性肝病
一般认为，有慢性肝病基础上再感染戊肝病*的患者，更易发生肝衰竭。这样的文献报道也有不少[1][2]。戊肝重叠酒精肝、HBV、HCV或NAFLD均有病情加重的表现，戊肝病*是慢性肝病病情加剧的危险因素。
组织学的特点是，在急性肝脏损伤的病理特征外，会有肝纤维化以及肝硬化的形成。非常典型的炎症坏死活动，伴气球样肝细胞，有或无Mallory-Denk小体、中性粒细胞、Kupffer浸润，肝窦出现散在嗜酸小体。但融合性坏死往往伴有胆汁淤积或胆管炎。当然，上述病理特性并无特异性。
三、戊肝病*重叠酒精性肝病
酒精肝合并戊肝病*感染（尤其是已有酒精性肝硬化的患者）常被误诊为酒精性肝炎。
医院的一份调查研究[3]，共纳入例急性戊肝，其中28.57%（27/70）的酒精使用者出现严重*疸，而只有9.70%（16/）的无酒精使用者出现严重*疸。可见，酒精使用是急性戊肝严重*疸的危险因素，而乙肝病*感染并不是其危险因素。这一研究没有病理资料，但临床已经显示，相较于非酒精性肝病患者，酒精性肝病重叠戊肝病*更有可能发生高*疸。
四、免疫缺陷患者感染戊肝病*
自从年KamarN[4]发现一例器官移植受者患有慢性戊肝以来，已在很多免疫缺陷群体中（如使用免疫抑制剂者、HIV感染者等）发现慢性戊肝。若不进行治疗，慢性戊肝将很快进展为肝硬化。
因此，目前建议：对于器官移植者来说，若HEV感染持续超过3个月，就需要考虑慢性戊肝的存在——这一时间的界定不同于HBV、HCV的6个月持续感染时间。
组织学特点：慢性戊肝的病理学变化类似于慢性乙肝和慢性丙肝。可表现为多变的炎症坏死以及小叶炎活动。单个细胞的凋亡并不伴有细胞的气球样变或明显的炎症变化。汇管区的淋巴细胞浸润可不伴有明显的界面炎。最终可以发展为肝硬化。
诊治体会
该患者最终诊断为：1.急性戊肝；2.轻症酒精性肝病。
该患者的病情并没有如预期的那样加重。事实上，他的临床表现、生化与病理均出现了分离：患病初期有消化道症状，但生化表现并不严重（也可能是未能检测到生化的高峰）。生化学指标以GGT升高为主，非常符合酒精肝的特征，病理却几乎无酒精肝的病理特征，也与生化表现的GGT升高不符。这也是由每个患者的特异性所决定的。
根据我国版《酒精性肝病防治指南》，该患者符合轻症酒精性肝病的特点：肝生物化学指标、影像学和组织病理学检查结果基本正常或轻微异常。
参考文献：
[1]HarryRDalton,atal.HepatitisE:anemerginginfectionindevelopedcountries[J].LancetInfectDis.;8:–.DOI: