欧洲肝病研究学会慢性肝衰竭联盟（EASL-CLIF）和北美终末期肝病联盟（NACSELD）将慢加急性肝衰竭（ACLF）定义为急性肝硬化恶化伴多器官功能衰竭和短期高死亡率。但是，它们的诊断标准不同。基于此，谢青教授团队在TheAmericanJournalofGastroenterology上发表了一项研究，旨在比较EASL-CLIF和NACSELDACLF标准在肝硬化住院患者预后评估中的表现。
研究方法
该项前瞻性研究纳入年6月至年11医院感染科的非选择性肝硬化住院患者，收集第7、28和90天时的基线特征、发病率、器官衰竭类型和生存数据，并对两种标准的预后特征进行了对比分析。该研究入组标准为：18岁至80岁之间的肝硬化住院患者，且因以下任一事件入院，包括腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血，肝性脑病，细菌/真菌感染或*疸（总胆红素≥5mg/dL）。排除标准包括妊娠或哺乳期患者，HIV感染患者，患有肝癌及其他部位肿瘤患者，实体器官移植术后患者，正在接受免疫抑制剂治疗非肝脏疾病患者，及合并有其他影响短期的预后的肝外疾病（如长期肾透析患者，慢性心衰，慢性呼吸衰竭等）患者。
研究结果
患者特征
该研究共筛选例非选择性肝硬化住院患者，最终纳入例患者。在该队列中，58例患者（12.4%）因ACLF入院，另外79例患者（16.9%）为入院后发生ACLF。整个队列的平均基线终末期肝病模型（MELD）评分为17.2（IQR，12.1~23.1）。ACLF患者和非ACLF患者的人口统计学、肝硬化病因、入院原因、实验室数据和疾病严重程度比较见表1。与无ACLF的患者相比，ACLF患者更可能为男性（P＜0.），其肝硬化主要病因为HBV感染（P＜0.05），并且更常因腹水（P＜0.05）、细菌/真菌感染（P＜0.）、*疸（P＜0.）和多发失代偿事件（P＜0.）入院（表1）。
C反应蛋白水平升高（P＜0.）和白细胞计数升高（P＜0.）表明患者炎症强度较高，Child-Pugh[12（IQR11~13）vs.10（IQR8~11）]和MELD评分[25.5（IQR21.4~29.7）vs.14.6（IQR11.1~19.3）]显著升高表明患者有更严重的肝肾功能障碍（P值均＜0.）。ACLF的主要诱因是HBV感染或细菌/真菌感染，14.6%的患者没有可识别的ACLF诱因（见表1）。
表1.患者特征
（引自发表文章）
EASL-CLIF和NACSELDACLF诊断器官衰竭的比例分布及差异
与使用EASL-CLIF（n=，47.6%）分级系统相比，使用NACSELD（n=60，12.8%）至少有一种器官功能衰竭的患者比例显著降低（P＜0.）（图1）。使用EASL-CLIF系统导致器官衰竭分布主要由于肝脏、凝血功能障碍而发生倾斜，并且它们对ACLF的发展影响最大，尤其是ACLF1级和2级（图1a）。3级ACLF的发生率与脑、循环或呼吸衰竭的发展密切相关（图1a）。当根据NACSELD系统定义时，这些个体器官衰竭导致器官衰竭的患者比例更大（图1b）。
图1.EASL-CLIF和NACSELDACLF诊断器官衰竭的比例分布
（引自发表文章）
ACLF的发生率根据诊断标准的不同而有显著差异（图2）。EASL-CLIFACLF总发生率显著高于NACSLED分级系统（29.3%vs.7.4%，P＜0.）。对于住院期间被归类为ACLF的患者，使用NACSELD标准[16天（IQR4~45）]从入院到ACLF诊断的中位时间明显长于使用EASL-CLIF标准[8天（IQR2~24）]（P＜0.）。
图2.NACSELD和EASL-CLIFACLF患者在住院和住院期间的发生率和入院后相关生存率
（引自发表文章）
NACSELD和EASL-CLIFACLF在整个队列和亚群中的预后表现
预后分析表明，NACSELDACLF在预测7天死亡率方面优于EASL-CLIFACLF标准，其特异性、PPV和总体准确性显著高于EASL-CLIFACLF标准（表2）。然而，在预测长期死亡率（即28天和90天）时，EASL-CLIF显著优于NACSELDACLF标准，其敏感性和NPV明显更高，从而与NACSELDACLF标准在预测90天死亡率方面具有相似的总体准确性（表2）。
表2.两种ACLF诊断标准在所有患者中的预后价值
（引自发表文章）
NACSELD漏诊的EASL-CLIFACLF患者的临床结局和生存率情况
ACLF轻度（1级ACLF）患者短期死亡风险相对较高，但NACSELDACLF标准由于不够敏感而无法识别，因此我们对住院期间不符合NACSELDACLF的患者进行了器官衰竭和ACLF的EASL-CLIF分级评估（n=，92.5%）；其中，共有例患者（/，23.6%）根据EASL-CLIF标准被归类为ACLF患者（表3）。大多数患者由于存在肝脏（81.4%）和凝血功能衰竭（56.9%）而符合EASL-CLIFACLF标准，这2个器官不包括在NACSELDACLF标准中。肾功能不全/衰竭是另一个主要因素，患者主要是ACLF1级（68.8%）和2级（22%）。脑、循环和呼吸衰竭在这些患者中相对少见。
ACLF1级肝移植率为10.4%，ACLF2级肝移植率为28%，与ACLF3级肝移植率为0%形成鲜明对比（见表3）。值得注意的是，不符合NACSELDACLF但符合EASL-CLIFACLF的患者7天无移植存活率为90.6%，但随着随访时间的增加，28天和90天的存活率分别显著下降至59.1%和40.5%（表3）。
表3.NACSELD漏诊的EASL-CLIFACLF患者的器官衰竭发生率和临床结局
（引自发表文章）
EASL-CLIFACLF预后的事后分析
与基线评估相比，第3~7天EASL-CLIFACLF（任何等级或2~3级）的总体准确性有所提高，这与NACSELDACLF标准的基线评估在预测28天和90天死亡率方面的准确性相似（表4）。与基线EASL-CLIFACLF评估相比，第3~7天EASL-CLIFACLF可提高预测28天或90天死亡率的特异性和PPV，但降低了其敏感性和NPV。但是NACSELD的特异性和PPV在评估的标准中仍然最高（表4）。
表4.NACSELDACLF预测28天和90天死亡率与第3~7天EASL-CLIFACLF（任何等级或2-3级）的比较
（引自发表文章）
MELD评分与NACSELD或EASL-CLIFACLF预后的事后分析
研究团队对基线MELD的预后价值也进行了评估，并将其与NACSELD和EASL-CLIF进行了比较（见表5）。MELD评分在预测7天和28天死亡率方面具有与EASL-CLIF相似的预后能力。但在预测90天死亡率方面，EASL-CLIF优于MELD，总体准确性、特异性和PPV显著提高（见表5）。与基线评估相比，第3~7天MELD评分可提高总体准确性，特异性和PPV，但降低了敏感性和NPV（见表5）。一般来说，与使用NACSELD或EASL-CLIFACLF标准相比，使用MELD评分未观察到显著更高的预后价值（见表5）。
表5.两种ACLF诊断标准对HBV感染和非HBV感染患者28天死亡率的预测价值
（引自发表文章）
研究结论
该研究首次表明，尽管目前尚无统一的ACLF标准，但是可以通过联合使用NACSELD和EASL-CLIFACLF来优化肝硬化住院患者的管理，尽管这两种方法在预后预测方面有一定的局限性和实用性。NASELDACLF分级可用于快速识别处于极高死亡风险中的患者，以便考虑ICU管理或逐个取消护理。对于不符合NACSELDACLF的患者，进行EASL-CLIFACLF评估将有助于排除短期死亡率极低的患者。那些不符合NACSELD但符合EASL-CLIFACLF的患者仍然处于无移植死亡率的高风险中，因此可能从重症监护和早期肝移植中获益最多。
谢青教授团队合影
文献来源：
CaoZ,LiuY,CaiM,etal.TheUseofNACSELDandEASL-CLIFClassificationSystemsofACLFinthePredictionofPrognosisinHospitalizedPatientsWithCirrhosis.AmJGastroenterol,,(12):-.
（来源：《国际肝病》编辑部）
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