点击教你正确抗癌
肝癌的临床分期对于患者的预后判断及治疗方案选择至关重要。肝癌患者分期不同,预后和治疗方案选择也大不同。国际上比较认同BCLC分期,目前在国内,我们较多地采用了版中国肝癌临床分期和BCLC分期系统及其治疗策略。最新年版肝癌分期方法请阅读文章：国家卫健委原发性肝癌诊疗规范(年版)全文，大致与年版相似。本文以年版肝癌分期为基础。不同肝癌分期的治疗策略
早期肝癌的综合治疗策略
早期肝癌在版BCLC分期中是指BCLC0-A期,即肿瘤单发或多发肿瘤不超过3个,最大径不超过3cm,肝功能ChildA-B期,PS评分为0。在版中国原发性肝癌诊疗规范中早期肝癌是指Ⅰa/Ⅰb期患者,与BCLC分期类似。治疗策略上,BCLC分期推荐手术切除,肝移植和消融,而版中国原发性肝癌诊疗规范推荐手术切除、肝移植、消融/+TACE,TACE。
术前诊断对于早期肝癌患者至关重要,尤其是极早期肝癌。极早期肝癌是指肿瘤直径不超过2cm,即BCLC0期患者。在这一阶段的肝癌,影像学表现常常不典型,术前要注意与肝硬化结节,异性增生结节,局灶增生结节,肝腺瘤以及肝血管平滑肌脂肪瘤等良性肿瘤相鉴别。其诊断要充分运用超声造影、核磁共振、CT、DSA、PET-CT/MRI等多种影像手段,同时可选择肝细胞特异性的造影剂如钆塞酸二钠,来提高肝癌诊断的准确率。临床诊断上可结合患者的年龄,肝病基础,影像学表现,相关肿瘤标志物等结果进行综合判断分析。对仍不能确诊且存在肝癌高危因素的患者,应果断采取肿瘤穿刺活检来明确诊断。早期肝癌的治疗手段主要包括肝切除,肝移植和局部消融治疗,其中肝切除是首选治疗手段。肝切除的手术方式有解剖性肝切除和非解剖性肝切除,理论上应首选解剖性肝切除,但受到患者肝功能、肝硬化情况和肿瘤位置的制约。如采取非解剖性肝切除应尽量保证切缘超过1cm。
研究表明单发、最大径少于2cm的肝癌患者接受解剖性肝切除和非解剖性根治切除的手术预后差别不大,但肿瘤直径在2～5cm的患者,解剖性肝切除的局部控制效果更好,抑制肝内转移的作用更明显。
肝切除手术目前有开腹和微创(腹腔镜和机器人手术),微创技术的实施要根据患者的身体情况,肿瘤位置,肝硬化情况等综合判断,在保证肿瘤根治的条件下有选择地实施。年10月《新英格兰医学杂志》发表两篇MD安德森癌症中心的研究,研究提示对早期宫颈癌患者开腹手术比腹腔镜/机器人手术更能让患者生存获益。因此这两种手术方式值得我们进一步研究。
此外有多种技术可辅助手术开展,如吲哚菁绿15分钟滞留率评估肝脏储备功能,三维可视化技术技术指导手术切除方案,计算残肝体积,吲哚菁绿荧光显像肿瘤示踪技术来探测肿瘤病灶。研究表明肝癌患者术前采用三维可视化技术可优化基于二维成像技术制定的手术切除方案,提高肝癌的根治切除率。
肝癌肝移植能提供比肝切除更高的5年生存率,但花费巨大,移植供体紧张且并发症发生率更高,不作为常规选择。临床上,推荐小肝癌合并肝硬化失代偿或者重度代偿期肝硬化患者首选肝移植。局部消融治疗适用于单个肿瘤直径不超过5cm,或肿瘤数量不超过3个,最大径不超过3cm,无血管、胆管及邻近器官以及远处转移。国内外多个肝癌临床治疗指南已将射频消融列为肝癌根治性治疗手段之一。多个报道显示其局部复发率较高,远期生存率仍逊于肝切除。目前推荐用于治疗小肝癌合并重度肝硬化或者肿瘤位置处于肝脏中心不适于或不愿意肝切除的患者。局部消融手段也要受限于肿瘤的位置,肝硬化情况。对于那些临近胃肠,胆囊,大血管和胆管系统的肿瘤,选择消融治疗要慎重。消融的方式主要包括射频、微波、冷冻、激光、高功率超声聚焦和无水酒精注射等化学消融方式,可在超声、CT或者MRI等设备引导下操作,操作途径包括经皮、腹腔镜和开腹3种方式。因此,要根据肿瘤的大小、位置选择合适的影像引导设备、消融方式和操作途径。TACE联合射频消融能明显增加肝癌消融的疗效,扩大了肿瘤消融的指征。对于小肝癌不适于手术和消融治疗,可考虑采用放射疗法,已有研究报道小肝癌的放疗可达到和消融类似的治疗效果。对于因预留肝体积不够而未能一期手术切除的患者,可考虑行ALPPS或一期TACE+PVE,二期肝切除的技术,可提高手术切除率。早期肝癌术后仍有较高的肿瘤复发转移率,因此如何有效预防肝癌术后复发是手术切除后续