摘要
门静脉血栓是肝硬化常见的严重并发症之一。当前，国内外尚无专门针对肝硬化门静脉血栓管理的指南或共识。本专家共识基于最新研究证据及国内专家共识意见，系统阐述了肝硬化门静脉血栓的流行病学、危险因素、影像学检查、诊断、病情评估以及治疗策略，以进一步规范临床诊疗实践。
正文
门静脉血栓（portalveinthrombosis，PVT）是指门静脉主干和（或）门静脉左、右分支发生血栓，伴或不伴肠系膜静脉及脾静脉血栓形成。急性PVT易导致肠系膜缺血，甚至肠坏死等严重不良结局；慢性PVT可导致门静脉闭塞或门静脉海绵样变，继发门静脉高压。肝硬化患者中PVT发病隐匿，常在体检或筛查肝癌过程中偶然被发现，并需要与恶性肿瘤导致的癌栓相鉴别。同时由于肝硬化本身存在凝血障碍与出血风险的矛盾，使得肝硬化PVT患者的抗凝治疗难以实施。尽管越来越多的研究结果表明抗凝治疗可促进门静脉再通、改善肝功能，但肝硬化PVT患者抗凝治疗的最佳治疗时机和药物仍未确定。另外，医院已将经颈静脉肝内门体分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS）用于肝硬化PVT的治疗，但其具体适用人群有待商榷。迄今为止，国内外尚无专门针对肝硬化PVT管理的指南或共识。为此，中华医学会消化病学会分会肝胆疾病学组牵头，邀请国内致力于该领域的相关专家共同参与讨论及修改，历时1年，撰写本部专家共识，以规范肝硬化PVT的临床诊治。本部专家共识重点参考并分析样本量大且有代表性的原创性研究以及Meta分析研究结果。
一、肝硬化PVT的流行病学
共识意见1：
PVT是肝硬化的常见并发症之一。
肝硬化患者PVT患病率为5%～20%，年发病率为3%～17%。由于不同研究纳入的肝硬化患者特征、肝功能严重程度、采用的诊断方法各异，因此报道的患病率及发病率差异也较大。在两项以Child-PughA级患者为主的队列研究中，PVT的累积1年、3年发病率分别为4.6%、8.2%及3.7%、7.6%。在另外两项以Child-PughB或C级患者为主的队列研究中，PVT的1年发病率分别为16.4%及17.9%。国内多中心回顾性研究结果表明，伴有急性失代偿事件的肝硬化患者PVT患病率显著高于无急性失代偿事件的肝硬化患者（9.36%与5.24%）。这些研究结果均表明PVT的形成是肝硬化患者的常见并发症，且与肝功能损害严重程度相关。
二、PVT对肝硬化预后的影响
共识意见2：
PVT影响肝硬化患者预后。
PVT可能增加肝硬化患者远期死亡、出血、腹水、急性肾损伤及肝移植术后死亡的风险。临床医师需结合PVT分期、程度及范围评判其对肝硬化患者预后的影响。PVT及肝功能不全的严重程度是潜在影响预后的因素，Senzolo等发现抗凝后未再通的PVT仅增加了Child-PughB级与C级患者的病死率；而纳入Child-PughA级与B级患者的研究结果显示PVT并不会增加肝硬化失代偿事件及死亡的风险，因此，PVT可能主要影响肝功能较差的患者预后。此外，若PVT蔓延至肠系膜静脉，则将增加肝硬化患者未来肝移植的手术难度。
三、肝硬化PVT的危险因素
Virchow静脉血栓形成三要素包括血流缓慢、局部血管损伤以及高凝状态。它们也适用于解释肝硬化PVT的形成机制。
一、门静脉血流速度降低
共识意见3：
门静脉血流速度降低与肝硬化PVT发生风险密切相关。
肝硬化患者肝内纤维组织增生、肝窦破坏、血管扭曲闭塞，导致入肝的门静脉血流速度降低。多项研究通过彩色多普勒超声检测门静脉血流速度发现，若门静脉血流速度＜15cm/s，肝硬化患者发生PVT的风险将增加10～20倍。非选择性β受体阻滞剂是肝硬化门静脉高压患者最常用的药物之一，可降低门静脉血流速度，导致肝硬化PVT发生风险增加4倍。
二、局部血管损伤
共识意见4：
脾切除术是我国肝硬化PVT形成最常见的局部血管损伤因素。
腹部手术是肝硬化PVT形成最主要的局部血管损伤因素。脾切除术是国内最常用于治疗肝硬化门静脉高压及脾功能亢进的外科治疗方式，开腹或腹腔镜脾切除术后PVT发生率约为22%。脾切除术可导致PVT发生风险增加10倍以上。因此，对食管胃底静脉曲张伴脾功能亢进患者施行脾切除术应特别慎重，术后需预防PVT形成。
三、易栓症
共识意见5：
遗传性易栓症可能不是我国肝硬化PVT形成的主要危险因素，获得性易栓症可能是一部分肝硬化患者发生PVT的潜在危险因素。对于脾大但血小板正常或升高的肝硬化患者，建议筛查骨髓增殖性肿瘤的可能。
易栓症（thrombophilia）继发于止血缺陷的遗传性或获得性高凝状态。静脉血栓栓塞相关的遗传性易栓症主要包括亚甲基四氢叶酸还原酶（methylenetetrahydrofolatereductase，MTHFR）CT突变、凝血因子VLeiden突变及凝血酶原GA突变、遗传性抗凝蛋白（抗凝血酶、蛋白C及蛋白S）缺乏等。相关Meta分析证实，MTHFRCT纯合突变、凝血因子VLeiden突变及凝血酶原GA突变与肝硬化PVT形成有关，而抗凝血酶、蛋白C及蛋白S缺乏与其并无显著相关性。然而，我国汉族人罕有凝血因子VLeiden突变及凝血酶原GA突变，因此，它们对我国肝硬化患者发生PVT的影响可能非常微弱。获得性因素包括骨髓增殖性肿瘤（红细胞增多症、血小板增多症、骨髓纤维化）、抗磷脂综合征、妊娠、产后、口服避孕药、夜间阵发性血红蛋白尿、高同型半胱氨酸血症等，也可能是肝硬化患者发生PVT的潜在危险因素。尤其是那些伴有脾大但血小板正常或升高的肝硬化PVT患者，应特别注意骨髓增殖性肿瘤的可能。
四、炎症
共识意见6：
门静脉、腹腔及肠道炎症可能是肝硬化PVT形成的重要危险因素。
肝硬化患者常存在肠源性内*素水平增高，其与肝硬化患者门静脉系统的凝血酶生成潜力增强有关，可导致高凝状态。国内学者发现，肝硬化合并食管胃静脉曲张的患者中，PVT组的白细胞介素6及肿瘤坏死因子α水平显著高于无PVT组。
四、肝硬化PVT的影像学检查
共识意见7：
彩色多普勒超声是诊断肝硬化PVT的初筛影像学检查方法，增强CT和MRI扫描有助于明确诊断。
影像学检查可诊断和评估PVT的分期、程度、海绵样变性侧支血管，这与肝硬化患者预后及治疗方法选择密切相关。主要的影像学检查手段包括彩色多普勒超声、增强CT及MRI扫描、血管造影。
彩色多普勒超声检查简单、便捷，可作为肝硬化患者PVT临床筛查及评估的首选方法。彩色多普勒超声诊断PVT的灵敏度为89%～93%，特异度为92%～99%。PVT表现为管腔内高回声或等回声填充物，急性期可表现为血管腔扩张。多普勒超声还可用于测定门静脉血流速度；门静脉海绵样变性表现为门静脉周围多发小血管影。然而，超声检查常受到操作者诊断水平以及腹腔积液和气体的影响。
CT和MRI扫描，尤其是门静脉重建，可用于进一步确诊PVT，其对肠系膜静脉血栓及脾静脉血栓的诊断更具优势。PVT表现为门静脉管腔内充盈缺损；新发PVT在平扫CT和MRI扫描下可表现为门静脉管腔内高密度影；门静脉海绵样变性在增强CT和MRI扫描下表现为阻塞的门静脉周围诸多细小、迂曲的侧支血管。CT扫描还可评判肠缺血和肠坏死。门静脉直接或间接血管造影属于有创操作，目前很少用于PVT的诊断，主要用于血管介入治疗前的评估；此外，血管造影对“附壁”或“部分性”PVT的诊断未必优于增强CT扫描。
来源：中华肝脏病杂志
作者：中华医学会消化病学分会肝胆疾病学组
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