《中国药物与临床》
年12月第20卷第24期
肝硬化食管胃底静脉曲张出血的胃镜治疗效果分析
任素芳张丽褚敏
(医院消化科)
摘要:
目的:观察肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB)患者入院后,在不同时间段内进行内镜下治疗的效果分析。
方法:选取例肝硬化EGVB患者资料进行回顾性分析,根据胃镜治疗时间段的不同分为急诊组和常规组。比较2组患者入院后的住院天数、费用、再出血率、并发症发生率及病死率。比较腹痛、恶心、便潜血消失时间。
结果:急诊组患者的总费用、住院天数均明显短于常规组(P0.01)。急诊组患者的再出血、并发症、病死率发生率低(P0.05)。急诊组患者腹痛、恶心、便潜血消失时间均短于常规组(P0.01)。
结论:肝硬化EGVB患者,急诊胃镜治疗可以提高疗效,减轻患者费用,缩短住院时间,继而降低再出血率,甚至病死率,临床症状消失时间短,疗效满意度高。
关键词:
肝硬化;食管和胃静脉曲张;不同时间段;急诊内镜
文献编号:
DOI:10./zgywylc.24.
肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB)患者的肝功能进展至失代偿期,治疗难度大,止血效果不好或肝衰竭的患者病死率极高[1,2]。年我国一项针对肝硬化的多中心调查研究显示,EGVB患者的主要死因仍然是上消化道大出血[3],如果持续出血,未能有行之有效的止血措施,患者很快出现失血性休克、肝性脑病、凝血功能障碍甚至死亡。以往多采用药物保守治疗。随着内镜技术的迅速发展,临床医生逐步接受急诊内镜检查,因其能迅速明确出血原因、部位,必要时采取内镜下手术的方式可直接止血,所以急诊内镜对消化道大出血,尤其是凶险的EGVB来说,是一种迅速有效办法[4]。但同时内镜下止血治疗也给患者带来了潜在的死亡风险,治疗过程可能导致循环衰竭、窒息、异位栓塞等。因此选取时间段对治疗EGVB进行内镜下治疗是疾病预后的关键。本次研究选取共例EGVB患者做了回顾性研究,分为急诊组和常规组,分析不同时间段内镜下治疗的临床意义。
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资料与方法
1.1临床资料
选取本院消化科年5月至年5月入院的例EGVB患者做回顾性研究,患者及其家属均对急诊胃镜检查治疗的获益及风险完全知晓及理解,签署同意书。排除标准:既往出现门静脉血栓的;不能耐受胃镜检查的;伴有循环障碍的;伴有严重的肝性脑病、肝肾综合症、肝肺综合征等。按照患者胃镜检查治疗时间段的不同分为急诊组57例和常规组51例。急诊组患者中,男性36例,女性21例;年龄32~75岁,平均(52±7)岁。常规组患者中,男性35例,女性16例;年龄33~78岁,平均(53±7)岁。2组患者性别、年龄等资料比较,差异无统计学意义(P0.05),具有可比性。
1.2方法
患者入院后,建立两路静脉留置输液通道,给予禁饮食、扩容、抑酸、降低门脉压力等对症治疗,所有患者均留有血样、配血,并且急查电解质、肾功能、血常规及心电图。所有回顾性病例均有内镜下治疗,急诊组患者在24h内进行内镜下止血治疗,常规组患者在24h后行内镜下治疗。胃镜检查治疗的方法:进镜达食管后,缓慢进镜,观察曲张静脉的长度,迂曲、曲张的程度及是否有静脉破裂口,如在食管找到静脉破口,停止进镜,于静脉内给予聚桂醇+组织胶+聚桂醇“三明治”法止血治疗,拔针后冲洗吸引,确认无出血。继续进镜达胃底,观察胃底静脉曲张程度,选取曲张静脉的来源支给予聚桂醇+组织胶+高渗葡萄糖分多点注射,最后于曲张的食管静脉内多点注射聚桂醇。组织胶的用量选择需要估计曲张静脉的直径,采取1∶1的比例选择组织胶的用量,曲张静脉直径1cm,组织胶可一次注射1ml,1cm的每次使用组织胶0.5ml,聚桂醇总量不超过40ml。24h后胃镜治疗的患者方法相同。
1.3观察指标
比较2组患者的总费用、住院时间、再出血率、并发症的发生率及病死率，住院期间主要临床症状(腹痛、恶心、便潜血)消失时间。
1.4统计方法
采取SPSS11．0统计学软件进行统计分析。计量资料以-x±s表示，使用t检验；计数资料以例数(%)表示，使用χ2检验。以P0．05为差异有统计学意义。
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结果
2.12组患者住院时间、总费用的比较
常规组患者均明显多于急诊组，差异有统计学意义(P0．01)。见表1。
2.22组患者住院期间的再出血率、并发症发生率及病死率比较
急诊组患者发生率均明显低于常规组，差异有统计学意义(P0．05)。见表2。
2.32组患者住院期间主要临床症状的比较
急诊组患者恶心、腹痛、便潜血消失时间均短于常规组，差异均有统计学意义(P0．01)。见表3。
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讨论
肝硬化发展至中晚期会出现很多并发症，也是肝功能失代偿期门静脉高压为主的并发症。门静脉压力5mmHg时为正常，10mmHg时属于门静脉高压[5]，门静脉压力正常时血液流向是：腹腔内脏血液被收集后经门静脉回流至肝脏，经肝脏内毛细血管网回流至肝静脉，最后流至下腔静脉。肝硬化的患者由于肝脏纤维化毛细血管网减少，血液回流受阻导致门静脉压力增高，压力增高达到一定程度后使食管胃底周围静脉的侧支循环形成，而食管和胃底静脉的管壁较薄，随着扩张时间的延长管壁弹性逐渐降低，血管壁受到食物的摩擦及划伤容易出血，一旦出血压力被释放，造成上消化大出血。
近年来，国内外医生多采用内镜下注射组织胶、硬化剂来治疗EGVB，随着长期的临床应用及不断的创新、实践，其治疗的安全性及止血迅速，被临床医生接受。目前，治疗EGVB的方法主要有药物降低门静脉压力、内镜下治疗、三腔两囊管压迫、经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)介入治疗及外科切脾加断流术等。但内镜治疗由于创伤小、恢复快，容易为患者接受，所以成为首选治疗方法，主要包含硬化剂注射、组织胶注射、套扎术，而内镜下组织胶+硬化剂注射术是目前许多医生治疗EGVB的首要方案。内镜下治疗的目的是将曲张静脉闭塞，但因硬化剂的用量有限制及静脉侧支循环的不断建立，患者通常需要多次治疗，这种治疗方法最严重的并发症是异位栓塞[6]，而本研究病例院内治疗及出院的随诊中均未出现异位栓塞症状。采用的硬化剂是聚桂醇，内镜下注射硬化剂，以产生静脉壁的化学性炎症、内膜破坏、导致管腔血栓形成、闭塞，以及周围黏膜凝固性坏死并最终纤维化，达到曲张静脉的闭塞。内镜下曲张静脉内注射组织胶的作用是，其与血液接触后可以快速聚合固化，达到止血目的[7]，“三明治”法注射时和硬化剂合用能够使局部硬化剂浓度增高，凝血速度更快，同时药液可以流向曲张静脉，使多条静脉同时闭塞，提高食管胃底静脉曲张的闭塞率。需要指出的是，若排胶时曲张静脉未完全闭塞，会造成大出血的严重后果，如果出血量大，需要再次行内镜检查，寻找排胶溃疡附近压力较大的曲张静脉给予组织胶及硬化治疗，填充没有闭塞的静脉血管。
对于这种EGVB的患者是否急诊行内镜检查治疗是消化科医师接诊后最难做的决定，有些医生认为患者在急性出血期，病情不稳定，这种情况下行胃镜下注射治疗风险增大，患者配合度差，手术过程容易引起更大量的活动性出血，如果注射过程造成较大的裂口，那么大量的出血会立即使术者失去视野，从而增加治疗难度。而在一部分消化科医师看来，急诊胃镜的治疗能够带来立竿见影的效果，认为应在患者出血后充分利用生命体征平稳的间隙及早进行急诊胃镜检查治疗，患者出血早期，循环血容量容易补充，在检查过程中即使有少量的出血也比较容易寻找出血点，注射组织胶及聚桂醇后止血，使患者尽早停止失血，恢复血容量。
本研究显示，EGVB患者的治疗中，急诊组治疗的患者一般情况恢复快，住院治疗满意度高，随访成功率也增高。本研究也观察了患者的一些常见临床症状，例如腹痛、恶心及便潜血转阴的时间。因为患者排出陈旧性积血的过程导致肠道蠕动增加，患者会感觉腹痛，伴有恶心的胃肠道反应，急诊组的患者腹痛、恶心、便潜血转阴好转时间明显短于常规组。
综上所述，组织胶、硬化剂在治疗肝硬化EGVB患者中疗效显著，而急诊内镜治疗的应用更有利于病情的有效控制，患者满意度高。
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