吴孟达达叔患肝癌,谨慎,肝癌偏爱这些 - 肝硬化

TUhjnbcbe - 2021/3/15 11:48:00

肝占位诊断思路流程

1.询问肝炎、饮酒、长期服用药物病史，看肝脏有无肝硬化背景

2.肿瘤标记物检查，AFPμg/L：排除慢性肝炎、肝硬化、妊娠和生殖系统肿瘤,倾向于肝癌

3.肿瘤标记物AFP≤Ug/L或AFP阴性，就需鉴别原发性肝恶性肿瘤，转移瘤及良性瘤

肝脏增强的意义

肝脏病灶的发现取决于病变组织与正常肝实质之间的密度差异。CT平扫肝脏肿瘤通常难以发现，因为肿瘤密度与周围肝实质密度基本相似。只有少数肿瘤因含有钙化、囊性成分、脂肪或出血而在平扫时发现。因此，为提高病灶的显示，静脉对比增强是必需的。给予静脉增强，重要的是要知道肝脏有双重血供，正常肝实质门静脉供血占80%，肝动脉占20%，因此是在门脉期强化。而所有肝脏肿瘤%由肝动脉供血，因此它们是在动脉期强化。肝肿瘤和正常肝实质之间因血供不同而表现为在不同阶段出现不同的强化方式。

肝脏占位征象分析

富血供病变

乏血供病变

疤痕

包膜

钙化

脂肪

出血

囊变

肝硬化背景

强化方式（边缘强化和逐渐填充）

肝脏富血供与乏血供病变

动脉期，富血供的肿瘤经肝动脉增强，而正常肝实质因对比剂还没有进入门静脉系统不出现强化。富血供肿瘤，表现为在一个相对低密度肝脏中出现高密度病灶。但是当周围肝实质在门静脉期开始强化时，富血供病变逐渐变得模糊。

门脉期，正常肝实质增强到最大限度时，少血供肿瘤将被发现。少血供肿瘤将作为低密度病灶出现在一个相对高密度的肝脏中。

平衡期，大约在注射造影剂10分钟后，肿瘤因强化迟于正常肝实质或造影剂退出快于正常肝实质而出现较大的密度差异更易于可见。这类病灶相对于正常的肝实质表现为高密度或低密度。

肝细胞腺瘤（HA）（livercelladenoma）

肝腺瘤又名肝细胞腺瘤，少见的肝脏良性肿瘤。

肝细胞腺瘤发现时一般较大，常为单个，典型腺瘤有明确的边界，圆形或类圆形，没有分叶状的轮廓。超过30%的病人可以看到低密度的假包膜，此包膜在延迟扫描时可强化。

5%-10%的病人可显示粗点钙化。

主要发生在生育期妇女，与长期口服避孕药关系密切。停服避孕药后可自行消退。偶见于男性，也与服用合成激素有关。

临床表现：

肿瘤小时无任何症状，肿瘤大时，出现腹部肿块、腹胀及钝痛。合并出血则可产生出血性休克。

无肝炎、无肝硬化病史。

肝腺瘤存在潜在恶变为肝细胞性肝癌的危险。

AFP升高少见，升高提示恶变。

FNH和HA可在同一肝脏的不同部位发生。

病理及发病机制

发病机制认为与有关的血管扩张相关，此外口服避孕药及合成的类固醇也易发生肝腺瘤。

肿瘤由分化良好但排列失常的肝细胞组成，肿瘤内一般缺少汇管和正常胆管或门静脉。

镜下观察肿瘤细胞比正常肝细胞体积稍大，可有空泡形成。间质为纤维的毛细血管及结缔组织。

由于血管供应仅限于肿瘤的表面，腺瘤易发生中央坏死和出血，具有出血和破裂倾向（30-50%）。

CT表现

平扫：肝内低密度或等密度肿块，大部分边界清，无分叶，（小腺瘤80%）密度均匀，边缘光滑；出血、囊变、钙化、脂肪变在大腺瘤内常见。合并近期或陈旧出血含铁血*素沉积为不规则高密度较有特征性；内含脂肪或肿瘤坏死也可为低密度区。5%的病人可显示粗点钙化。

平扫超过30%的病人瘤周出现较完整的低密度“透明环”常为特征性表现，其病理基础为瘤周被挤压的肝细胞脂肪变性。部分学者认为多数肝细胞腺瘤没有包膜，但可压迫邻近肝组织形成一较薄层、不完整的假包膜。

肝腺瘤CT表现

增强扫描显示富血管肿瘤的特点，动脉期显著均匀强化，(不均匀强化者除外出血、坏死囊变、钙化、脂肪变等外需穿刺活检及随访复查排除恶性变)；门脉期呈等密度或略高密度；延迟期常为等密度或略低密度。

瘤周透明环无增强表现，部分表现为延迟强化。

肿瘤恶变可呈大的分叶状肿块或大的环死区，偶尔可见钙化。

肝腺瘤

女，26岁。已婚。体检发现。乙肝表面抗原阴性，AFP阴性。病理结果:肝腺瘤（患者有服避孕药的病史,但不经常服）。

肝腺瘤鉴别诊断

以下四者在A期均明显强化，肝癌、肝腺瘤、FNH基本上均呈“快进快出”的强化特点：

肝血管瘤：呈“快进慢出”的强化特点,从周边强化开始,慢慢向中心推进.MRI上可见“灯泡征”为其特征。

肝癌：呈长T1，长T2信号。

肝腺瘤：在MRI上的特点是：因肝腺瘤内含脂质而在T1WI和T2WI上均呈混杂高信号。女性有口服避孕药的病史，男性有口服雄性激素治疗阳痿的病史，还有肝代谢疾病，如肝糖原贮积病等。

FNH：呈等T1，等T2信号，中间出现星芒状低密度（或信号）为其特征。

肝腺瘤CT鉴别诊断

纤维板层HCC：所有病灶不均匀强化，腹腔淋巴结大(65%)、血管及胆管侵犯等。

FNH：不恶变、不出血，不需治疗。平扫及门脉期与肝脏等密度。

富血供转移瘤：几乎不可能鉴别。观察其他器官（肾、胰腺、甲状腺、乳腺等）多发，平扫及延迟期低密度。

★腺瘤、肝癌、FNH和富血供转移瘤在CT表现上有许多相同之处，单凭CT检查往往不能确诊。

肝腺瘤MRI表现

T1WI呈略低或等信号；T2WI呈等信号或略高信号。病灶内可有脂肪、出血和钙化而导致信号不均。

增强扫描：动脉期明显强化，门脉期可呈等、低或高信号。

与FNH强化基本一致，鉴别有时困难，特异性对比剂有一定帮助。

★影像学往往难与FNH和分化程度好的肝细胞癌鉴别，可做穿刺活检。

MRI同反相位成像

大约7%的腺瘤内CT可检测出脂肪，同样肝癌中约40%的病变含有脂肪，因此脂肪的存在无助于鉴别诊断。

磁共振成像在检测脂肪和出血方面更敏感。化学位移成像显示出的相位图像信号缺失可以确认脂肪的存在。

虽然腺瘤是良性病变，但可以恶变为肝细胞癌（HCC），虽然恶变罕见，大多数人主张腺瘤患者尽早手术切除。

腺瘤破裂导致右上腹痛。腺瘤和肝癌是导致出血的最常见的两种病变。

讨论

腺瘤、肝癌、FNH和富血供转移瘤在CT表现上有许多相同之处，单凭CT检查往往不能确诊。

在这种情况下，临床相关检查最有帮助，健康年轻妇女有口服避孕药史者，多考虑腺瘤。糖原贮积病、血色病、肢端肥大症或服用类固醇的男性患者也要优先考虑肝腺瘤，而肝硬化和高甲胎蛋白病人则要首先考虑肝癌。有富血供原发肿瘤史患者要重视转移瘤的可能。

腺瘤存在腹腔出血的风险以及罕见恶变为肝癌，大多数患者外科主张手术切除。

肿瘤大量出血的风险高达30%，恶变的几率尚未知。

有人主张对肿瘤大于5cm或甲胎蛋白水平很高者应手术切除，因为这两项高度提示肿瘤存在恶变的风险。