引言
在重肝在线第31期--肝硬化的常见并发症及治疗线上研讨会上，医院徐京杭教授作了“肝硬化并发症--肝肾综合征的规范化诊治”学术分享，肝胆相照特将精彩内容整理成文，以飨读者。
肝肾综合征（HepatoRenalSyndrome，HRS），主要是在肝硬化的基础上，患者出现明显的门脉高压，同时有循环功能障碍，及全身炎症反应、肾上腺功能不全等。这些问题的共同存在，又导致肾脏问题，出现功能性肾功能不全，表现为肾血流量下降、肾小球滤过率下降，从而导致肌酐水平上升以及其他问题。
肝肾综合征是失代偿期肝硬化患者的危急并发症，病死率很高。近年来，相关指南的制定发表，为肝肾综合征的诊断、治疗提供了理论依据，也让该病的临床诊治更加规范。
肝肾综合征的诊断
传统HRS分型
年国际腹水俱乐部制订的HRS分型
Ⅰ型（急进型）：以快速进展的肾功能减退为特征，在2周内血清肌酐升高至原水平的2倍或升至＞μmol/L（2.5mg/dl），或24h内生肌酐清除率下降50%以上至＜20ml/min。诱因有SBP、其他感染等。如未能及时治疗，3个月病死率达80%-90%。
Ⅱ型（缓慢型）：数月内肾功能逐渐恶化，血肌酐上升至-μmol/L。多无明显诱因。中位生存期只有6个月。
然而，上述传统的分类方式存在时间窗，至少要在2周内才能诊断，无法满足临床上尽早明确，尽早治疗的目标，患者可能错过最佳干预时机。
HRS新分型
中华医学会肝病学分会《肝硬化治疗指南》（年版）参考了国际腹水俱乐部（IAC）年发布的共识文件，将HRS分为HRS-AKI（HRS-急性肾损伤）和HRS-NAKI（HRS-非急性肾损伤）。
在新分型中，急性的HRS-AKI被定义为48小时内血肌酐上升≥26.5μmol/l（0.3mg/dL）；或7天内血肌酐上升较基线≥50%。和传统分型相比，明确诊断更加及时。
肝肾综合征的治疗
肝肾综合征主要治疗方式有一般治疗、药物治疗、手术治疗、肝肾移植等。
一般支持治疗
首先，最重要的一点是处理原发病，对相关的肝病进行处理，让肝脏功能从根本上获得恢复。
其次，尽量去除其他危险因素，尤其对肾功能有影响的因素，如暂停利尿剂，避免应用肾*性药物，抗感染，消化道止血，大量放腹水要及时补充白蛋白。
再次，合理补液。在监测尿量、中心静脉压的情况下，进行合理的补液。
药物治疗
主要为两大类药物：一类为扩容药，包括人血白蛋白等；另一类为血管活性药物，主要为缩血管功能药物，包括特利加压素、奥曲肽、盐酸米多君、去甲肾上腺素。
临床上只用单药的效果不理想，一般采用联合用药，血管活性药+扩容药。但肝肾综合征药物治疗的临床效果并不太理想，其有效率未超过50%。
常见的用药方案有：特利加压素+白蛋白；去甲肾上腺素＋白蛋白；奥曲肽＋米多君＋白蛋白。临床中前两套方案最常用，并优于第三套方案。
特利加压素+白蛋白的用药方案：
*有效：血肌酐下降至μmol/L，且动脉压、尿量和血钠浓度增加
经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）
相关前瞻性的研究证实TIPS可改善HRS肾功能，但样本不大，回顾性研究也证实TIPS可降低住院病死率。但病情太重会成为TIPS的禁忌症，使其在临床应用受限。
血液净化
包括肾脏替代治疗（RRT）和人工肝治疗（MARS)等。
一般作为肝移植前的过渡支持治疗以及救急治疗，难以从根本上缓解肝肾综合征的预后。
肝移植
肝移植是理想的治疗手段，也是首选治疗方法，无禁忌应尽快肝移植。但在肝移植术后仍有小部分患者肾功能未恢复，因此可能还需要进行肾脏的联合移植。
肝肾综合征的预防
分一级预防和二级预防。一级预防为积极治疗原发病，接种乙肝疫苗预防肝炎，预防肝硬化。另外，一、二级预防最重要的就是避免诱因，常见诱因主要包括过度利尿、肾*性药物、感染、消化道出血、大量放腹水（未补充白蛋白）等。
总结
肝肾综合征（HRS）是失代偿肝硬化的危急并发症，病死率很高。药物治疗主流方案是缩血管药物＋白蛋白联合用药，但药物疗效有限，肝移植是最有效、最理想的方法。最重要的还是要避免诱因，预防肝肾综合征的出现，防患于未然。
专家简介
徐京杭教授
?医院感染疾病科副主任
?医学博士，副主任医师，副教授
?美国国立卫生研究院/国立癌症研究所访问学者
?中华医学会肝病学分会青年委员会副主任委员
?中华医学会肝病学分会肝纤维化、肝硬化门脉高压学组副组长
?中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组委员
?中华医学会感染病学分会青年委员
?中华医学会感染病学分会肝炎学组成员
?北京医学会肝病学分会委员
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