急诊诊治流程（如图）：
2.紧急评估的内容是什么？
意识评估、气道评估（通畅性及梗阻风险）、呼吸评估（频率、节律、用力、血氧饱和度）、循环评估（监测心率、血压、尿量及末梢灌注情况。条件允许时行有创血流动力学监测）3.什么是休克指数？
休克指数=心率/收缩压；0.5为血容量正常;0.5～1.0为轻度休克，失血量20%～30%;1.0～1.5为中度休克，失血量30%～40%;1.5～2.0为重度休克，失血量40%~50%＞2.0为极重度休克，失血量＞50%。4.不建议常规放置胃管
既往应用胃管辅助评估出血情况，但目前证据不支持放置胃管有益。因此，放置胃管应慎重，特别对有肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB)或配合度差的患者，避免操作加重出血或给患者带来不适。5.容量复苏
参考创伤大出血的复苏理念，出血目前未控制时采用限制性液体复苏和允许性低血压复苏策略，建议收缩压维持在80～90mmHg为宜。静脉曲张破裂出血输液需谨慎，过度输液可能加重出血。对于合并心肺肾疾病患者，需警惕输液量过多引起的心力衰竭或肺水肿。6.限制性输血策略以下情况时应考虑输血:收缩压＜90mmHg;心率＞次/分;Hb＜70g/L;血细胞比容(Hct)＜25%或出现失血性休克。限制性输血策略，推荐Hb目标值为70～90g/L。
静脉曲张出血除肝功能ChildC级外，需严格限制输血指征Hb＜70g/L，否则可能会增加病死率。然而高龄、有基础心脑血管疾病［如急性冠脉综合征(ACS)、卒中或短暂性脑缺血发作］、血流动力学不稳定或持续大量出血的患者采用限制性输血策略并不合适，输血指征可放宽至Hb＜90g/L或以上，避免由于大量失血可能导致的基础疾病恶化。
7.高度怀疑为静脉曲张出血时，推荐预防性使用抗生素。肝硬化伴急性静脉曲张出血患者感染风险可由Child－Pugh分级进行评估。Child－Pugh分级越高，感染风险越高。酗酒或饮酒的Child－PughA级患者在静脉曲张出血后，也是感染的高风险人群。对于肝硬化伴急性上消化道出血患者，预防性给予抗生素有利于止血，降低再出血和感染的发生，30天病死率也更低。应根据当地细菌耐药情况合理选择抗生素。静脉头孢曲松优于口服诺氟沙星。头孢曲松3d和7d疗程相比效果无明显差异。
8.急性静脉曲张性上消化道出血推荐使用生长抑素(或其类似物奥曲肽)或血管加压素(或其类似物特利加压素)，最长可持续用药5天。作用机理：生长抑素是由多个氨基酸组成的环状活性十四肽，消除半衰期为3min左右。奥曲肽是人工合成的八肽生长抑素类似物，消除半衰期约为min。生长抑素和奥曲肽主要通过降低门静脉血流量从而降低门静脉压力。血管加压素及特利加压素可导致内脏血管收缩，通过激活血管平滑肌V1受体，增加肠系膜血管阻力，减少门静脉血流，从而降低门静脉压力。因血管加压素收缩血管作用过强，会产生心脏和外周血管缺血表现的不良反应，因此其临床应用受限。特利加压素是合成的血管加压素类似物，可持久有效地降低门静脉压力，对全身血流动力学影响较小，最显著的不良反应为外周肢端缺血。
9.急性上消化道出血应慎用止血药物全身及局部使用血凝酶，经口服或胃管局部使用凝血酶、云南白药、硫糖铝或冰去甲肾上腺素盐水，疗效均不肯定。
10.如何停用抗栓药物？什么时候恢复用药？权衡出血与缺血风险，个体化管理抗栓药物抗栓药物包括抗血小板和抗凝治疗药物。急性上消化道出血后抗栓药物是否停用，是一个具有挑战性的临床决策。
如果药物非必要，如使用阿司匹林作为心血管事件的一级预防，应予以停药，临床需要时再进行评估。而单独使用阿司匹林或双联抗血小板治疗的二级预防应采用个体化策略，可根据内镜下出血征象风险高低给予先停药后恢复、不停药或其他处理。对于使用双联抗血小板治疗的ACS患者，中国专家建议轻度出血无需停用，明显出血先停用阿司匹林，若出现危及生命的活动性出血，停用所有抗血小板药物，有效止血且病情稳定后尽快恢复抗血小板治疗。一般在有效止血3～5天后恢复氯吡格雷，5～7天后恢复阿司匹林。对于不能停用抗血小板治疗的急性非静脉曲张性上消化道出血，需持续使用PPI治疗。
11.内镜检查时机？危险性急性上消化道出血应在出血后24h内进行内镜检查;经积极复苏仍有持续血流动力学不稳定应进行紧急内镜检查;如果血流动力学稳定，可在24h内进行内镜检查。疑似静脉曲张出血应在12h内进行内镜检查。
12.内镜禁忌或检查阴性者仍有活动性出血，或药物及内镜治疗出血失败，或腹部CTA提示出血，可急诊介入检查治疗。血管造影常规选择的血管有胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉和胰十二指肠动脉。治疗方式包括在出血血管内注射血管收缩药物或直接经导管动脉栓塞术(transcatheterarterialembolization，TAE)。
13.经颈静脉肝内门体分流术(transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS)。对于急性静脉曲张性上消化道出血患者，药物和内镜止血失败后可考虑进行TIPS严重的反复静脉曲张出血、Child－PughC级(＜14分)或B级合并活动性出血，可考虑早期进行TIPS，以减少出血复发。
以上内容摘自：徐*,戴佳原,尹路.急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识[J].中国急救医学,,01:1-10.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇