肝硬化的治疗体会
赵绍琴
肝硬化是临床常见病之一，根据其临床表现，可归属于中医“臌胀”、“积聚”或“*疸”范畴。但由于其特殊的临床特征，因而从中医角度，也应把肝硬化作为一独立的疾病来认识，这样有利于寻找出系统的、有效的治法。以下通过几个典型治案来谈谈自己的治疗体会。
（一）验案举例
案1
张某，男，47岁，中国科学院数学所工作。～年患肝硬化腹水，医院等地治疗效果不满意，医院治疗，并请我去会诊。当时患者腹水较重，肝功能异常，营养不良，消瘦，食欲差，曾几度肝昏迷，心烦、梦多，面色黑浊，脉来弦滑，舌红绛糙老垢厚。说明血虚肝经郁热，消化欠佳，虚热上扰，胆火内炽，故先以升降散、四逆散加减，调其肝热，通其血脉，泻其胆火，求其寐安。忌辛辣、肥甘之品，以调和胃肠，胆火平熄，寐即能安故也。
处方：
蝉衣6克 赤芍10克 茜草10克
僵蚕10克 片姜*6克 杏仁10克
柴胡6克 川楝子6克 *芩6克
龙胆草2克 山栀6克 鸡内金10克
嘱其停用清蛋白等所有西药。
前方服10剂左右，腹水明显减少，夜寐渐安，食欲增加，近日因皮肤生疖而手术，观其舌仍尖红苔垢厚，脉仍弦滑有力，嘱其加强活动，改用活血化瘀，消导胃肠，兼以清热方法。
处方：
三棱6克 莪术6克 半夏10克
杏仁10克 柴胡6克 *芩6克
川楝子10克 大腹皮10克 赤芍6克
茜草10克 焦三仙各10克
服10剂。
三诊：近日几次感冒，发热，咳嗽，改以宣肺止咳方法。
处方：
川贝6克 苏叶6克 苏子6克
杏仁10克 半夏10克 陈皮6克
枳壳6克 焦三仙各10克 炙枇杷叶10克
桑枝10克 丝瓜络10克
4剂后仍以前法调治，
年春出院在家休养，嘱其以锻炼为第一要义，直至年秋季一直随诊，查肝功能好转，病情平稳。年春因气候寒冷，又适逢我出国访问讲学，患医院治疗，并因进食大量高蛋白饮食如炖牛肉等后，出现昏迷、发热，终因治疗无效而病逝。
案2
李某，男，50岁，燕山石化总厂工作。
年春季诊治。
时已患肝硬化两年余，时咳血，面色黑浊，形体消瘦，心烦急躁，曾治疗效果不明显，大便干结，舌红尖绛起刺，脉弦急而数。
诊为血分郁热，肝经郁热化火，脉络受灼。
先以凉血化瘀通络为法。
处方：
丹参10克 赤芍10克 茜草10克
山栀6克 柴胡6克 *芩10克
白头翁10克 郁金6克 杏仁10克
焦三仙各10克 蝉衣6克 僵蚕10克
牛膝6克 10剂
半月之后吐血已止，心烦皆减，夜寐向安，大便正常，面色黑浊渐轻，热郁少退，肝火已消。改用凉血化瘀、通络软肝方法。
处方：
三棱6克 莪术6克 郁金6克
杏仁10克 旋覆花10克（布包）
炙鳖甲10克（先煎） 赤芍10克
白芍10克 香附10克 青皮6克
陈皮6克 焦三仙各10克 牛膝6克
并嘱患者每日坚持步行锻炼，饮食以清淡为主，患者亦十分配合，每日坚持步行万米，直至年5月患者查肝功能已基本正常，饮食、二便如常，曾与组织讨论要求上班，并准备出国访问。
曾嘱其及家属，病情已稳定，切不可掉以轻心，更不可给以大量蛋白制品。无奈在我出差之际，患者家属购清蛋白两支给患者输入，第3天患者七窍出血而亡。
案3
张某，男，45岁，某粮店工作。年5月诊治。
肝硬化腹水明显，时脘腹胀满，舌红且干，心烦急躁，脉象濡滑，医院以西药调治无效。现先以疏调气机方法，以观其后。
处方：
旋覆花10克（布包）苏梗6克
青皮6克 陈皮6克 杏仁10克
半夏10克 枳壳6克 绿萼梅6克
香附6克 焦三仙各10克 大腹皮10克
10剂
二诊：药后腹水明显减轻，食欲增，精神佳，仍以前方加减。
处方：
蝉衣6克 青皮6克 陈皮6克
半夏10克 郁金6克 杏仁10克
川楝子10克 柴胡6克*芩6克
枳壳6克 焦三仙各10克 桑枝10克
丝瓜络10克
10剂
三诊：效果明显，腹水已无，诸症向安，改用软肝通络方法。
处方：
三棱6克 莪术6克 香附10克
郁金6克 枳壳6克 青皮6克
陈皮6克 焦三仙各10克 大腹皮10克
大腹子10克 香稻芽10克 鸡内金10克
砂仁2克（研冲）
10剂先后共调理1年余，病情基本治愈，肝功能检查已正常。
（二）临证体会
1.肝硬化的病机
根据以上3个典型案例及自己多年的临床观察，肝硬化患者大多营养不好，面色黑浊，形体消瘦，为机体正气已虚，阴阳失调之象。
脘胁胀满，嗳气不舒是属气郁；
心烦易怒，失眠多梦，口疮舌烂，便干溲赤，是为火郁；
纳呆泛恶，胸闷脘胀，身重困倦，便溏溲少，或有腹水，是为湿郁；
食后腹胀，嗳腐矢气，恶闻食臭，舌苔垢厚，是为食郁不化；
触及肝硬，痛处不移，腹壁静脉曲张，及食管下段及胃底静脉曲张，或呕血黑便，皆为血瘀。
纵观之，肝硬化病机根结在于郁结，诸郁日久导致血瘀，病深不解，正气损耗，而致正虚不足，为虚实错杂之证。
2.肝硬化的常用治法
软肝缩脾是肝硬化治疗的最终目的。
所谓软肝缩脾法，就是通过调节机体的功能，尤其疏调肠胃，使胃、肠、胆等消化功能正常，机体阴阳平衡得以恢复，则肝脏功能亦可恢复，肝得软，其功能正常，则脾之肿大亦可消失。所以并非动辄以鳖甲之流，胶着气机，反为贻害。具体方法概括如下。至于具体在临床上如何运用，可与以上所举病例互相对照，或可见其一斑。
（1）疏肝解郁法：
是治疗中最常用的方法，贯穿于肝硬化治疗的始终。
药用柴胡、*芩、赤芍、蝉衣、片姜*、杏仁、枇杷叶、焦三仙等。
虽以调郁为主，但当视其郁之所在而调之。
火郁为重，当以“火郁发之”方法，加入栀子、丹皮；
气郁为主，当以疏调方法，加入佛手、香附之类；
湿郁为主，当以宣郁化湿方法，宜加藿香、佩兰、枇杷叶等；
食滞为重者，当消导之，加入保和丸、焦三仙等。
（2）活血化瘀法：
此法之用，当在调郁之后，诸郁得解，始以活血化瘀之品，以畅血行，化血瘀。但仍须参以疏调气机、调肝和胃之品，以气行则血行，肝气疏达则诸郁不复生也。
药用丹皮、白头翁、赤芍、白芍、郁金、杏仁、茜草、旋覆花、焦三仙等。
（3）养血活血，兼以软坚法：
诸郁得开，血气渐臻和畅，脏腑功能渐复，肝硬不消，此时宜用此法，养血活血、调畅气机为主，兼以软坚化瘀。
药用鳖甲、三棱、莪术、当归、生地、川芎、白芍、郁金、杏仁、旋覆花、茜草。其中莪术、三棱当间断应用，用量以3～6克为宜，不可过大，恐其攻破力峻而伤正气。
（4）调补气血阴阳法：
本法乃为后期调理之用。在早、中期治疗中，若邪不去，郁未开，当慎用之，因滋补之剂，其性多壅滞，阻遏气机。至于补气、补血、养阴、温阳，又当审其脉、色、舌、症，再作定夺。
3.对肝硬化治疗中几个问题的讨论
（1）关于清蛋白等血液制品的应用：
根据自己的临床体会，肝硬化患者每因输大量清蛋白而导致病情恶化，如前所举案2，即为运用清蛋白后而致患者死亡。细析之，肝硬化患者固然缺少清蛋白，若从静脉大量补给，往往大大超过患者的需要而加重肝脏的负担。从中医分析，清蛋白的补给，常导致郁热病机的加重。
所以，本人临床时禁忌应用清蛋白制品，尽量不人为地增加患者肝脏的负担，而主张通过调节机体平衡，使肝功能恢复正常，重视机体的自然修复功能，避免人工所为，操之过急，欲速则不达。
（2）关于肝硬化患者的饮食问题：
肝硬化患者，舌质多红暗，形瘦，苔多*垢，脉沉取多弦滑有力，可见其临床表现以郁热为重。
同时，胃肠功能多不良，每易导致积滞内停，因而此时给予高蛋白，并增加热量，进食鸡、鸭、鱼、肉等，其性滋腻难化，
一则肝硬化患者肝功能不佳，每易超过其限度，造成消化吸收不良；
二则肝硬化患者其病机多以郁为主，这类食物的摄入，无疑会加重郁结。
因此主张以清淡饮食为主，素食为佳，少吃肥甘厚味，以能消化吸收为原则。同时，忌吃葱、姜、蒜、辣椒、芫荽、茴香、咖喱、韭菜等辛香辣味食物。还应当鼓励患者加强锻炼，每晨起空腹活动两小时，这样可以促进周身血液循环及胃肠蠕动，有利于肝脏功能的恢复。前所举之案1，其病情恶化与饮食牛肉等高蛋白食物有很大的关系，故此重申，以引起重视。
（3）关于肝硬化腹水的治疗问题：
据临床体会，肝硬化腹水之形成，当然与门脉高压、清蛋白降低有关。从中医角度来认识，责之于气郁、湿阻不化。从临床来看，尽管用大剂量中药、西药利尿、放腹水等，都难以达到根治的目的。有时腹水放得越多，增加得就越快，越利则越虚。因而腹水的治疗，应根据肝硬化的病机，辨证施治，待肝功能恢复正常，能够正常吸收消化，腹水自然消除。临证多以疏调气机，宣郁化湿，缓缓图之，常常取得满意的疗效，每于方中加入杏仁、枇杷叶。腹水较重者可根据病情疏调之，具体可参照所举之案3。治疗着眼点应放在调节肝脏的功能上，而不能一味追求利水消肿，当从本治之。
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