编者按：“曙光临床医学院四明科普说”系列科普推文旨在让医学生们学以致用，运用通俗易懂的方式向普通民众传授医学知识及中医药养生文化，增强民众的健康意识，防病于未然，同时寄学于教，提升医学生的科普能力。
腹水是肝硬化患者失代偿期常见并发症之一，尤其难治性腹水是让临床医生们头疼的难题。腹水发生多用利尿西药，开始有效，但是腹水反复发作时，往往利之无功；且容易诱发昏迷、电解质（钾、钠、氯）紊乱或者肝性脑病等副作用“变证”。而这些患者常常有腹胀纳差、形寒畏冷、舌淡脉细、血压下降、或伴有下肢浮肿等阳气虚衰表现，用温阳利水中药，结合基础西药治疗，常常可起到较好疗效。
一、中医温阳利水的理论依据
正常情况下，肺、脾、肾三脏互相合作，使水液在身体里发挥各种功能，最终以小便排出。这个过程就像大自然里水的循环——阳光照射河流、海洋蒸发水分，成云成雨，经过河流流动，浸润土地，滋养万物。其中任何一个环节出现问题，就可能出现干旱或者洪水泛滥。
在人的身体中同样如此。肝硬化患者由于肝、脾、肾功能失常，导致水液运化不利。水为阴邪，易伤阳气，阳气不足，水液不化，停聚腹中，终成鼓胀（腹水）。因此治疗时要用温阳利水法，具体来说是温脾肾阳气，使得停滞不动的水液经过“阳光”的温煦，重新参与正常代谢。
清代著名医家叶天士在《温热论·论湿邪》中提出：“湿盛则阳微”、“通阳不在温，而在利小便”就是对温阳利水法的进一步阐释。想象一下，有一大桶水想要把水排干净，单单“加热”让水分蒸发可能不够，还需要加个管道加快排水。“利小便”的方法就是那个管道，让水液重新流动，恢复正常循环。
二、温阳利水之实践应用
温阳利水法的代表方剂有真武汤、金匮肾气丸、五苓散等。其中真武汤最为典型。方中附子可以温肾阳、暖脾阳，温阳运化水湿，起到“添柴加火”的作用；茯苓、白术、白芍、生姜共同健脾利水，起到利小便的作用。
除此以外，还有“去菀陈莝”之法，即活血化瘀法。肝硬化腹水时水液内停，久而久之，气血也随之瘀滞。好比河水流动慢了，就容易淤积泥沙。早在汉代，医家张仲景就已经提出活血化瘀利水的方剂，以达到疏通脉道，通利小便[1]的效果。后世医家广泛使用这种方法，常用药物有桃仁、红花、丹参、益母草等。
三、温阳利水对于肝硬化腹水的作用机制
肝硬化失代偿时，由于舒血管活性物质累积，外周和内脏小动脉扩张，血液淤滞在外周，反而没有足够的血液参与循环，血压随之降低。就像水管没有足够压力，就无法正常排水。现代药理学研究已证明，温阳利水法可以改善肝脏及胃肠道的微循环，有利于腹水及水肿体液返回血循环[2]，最终通过肾脏排出体外。该结果说明温阳利水法可提高有效循环血流量及升高平均动脉压，是治疗肝硬化难治性腹水的重要环节。
《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不张”。护固阳气，利水消肿，在肝硬化腹水治疗中具有重要意义。
作者姓名：范海纳
指导老师：刘成海
参考文献：
[1]王庆其.*帝内经病证学概论[M].中国中医药出版社,.
[2]袁菊花,贾立群,吴煜,等.恶性腹水从“阳”论治[J].中医学报,,34(9):-32.
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