肝硬化患者
营养管理
Nutrition美国加州大学健康管理中心研究证实：肝脏作为人体重要的代谢与合成器官，肝脏的损伤及其功能的下降会导致碳水化合物、脂肪、蛋白质三大营养物质，以及维生素和微量元素等多种物质的代谢异常。出于上述原因，肝硬化患者普遍存在营养不良的风险，失代偿期肝硬化患者营养不良发生率可高达50%-90%以上。预防和管理营养不良对于改善肝硬化患者的临床结局至关重要。
为了实现个体化的营养管理，需要对不同考量因素进行优先级排序
01足够的热量摄入减少集体禁食状态的持续时间，从而防止肌肉分解代谢。鼓励患者活动，避免上时间卧床，进行适当的体育运动，以避免/改善肌肉减少症。
02足够的蛋白质摄入确保患者满足蛋白质需求是保持去脂体重（leanbodymass）的关键。建议蛋白质的摄入量为1.0-1.5g/kg，每天摄入30-40g植物蛋白就能满足需要。此前为了预防肝性脑病，蛋白质的最高摄入量也有限制，但近年的研究显示，低蛋白质饮食及由此导致或加重的肌少症是肝硬化患者，包括经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）术后患者发生肝性脑病的独立危险因素，最新EASL和ESPEN指南都认为不应限制蛋白质摄入。推荐能量及蛋白量如下
中华医学会肝病学会分会指南建议：
1、对于轻度肝性脑病患者，无需减少甚至禁止蛋白摄入；
2、对于严重肝性脑病患者，可根据肝功能及肝性脑病等情况综合判断，酌情减少或短暂限制蛋白摄入，并尽早根据患者耐受情况逐渐增加蛋白质摄入至目标量；
3、建议肝性脑病患者将每日蛋白质摄入总量分散到多次进餐（4-6次小餐）以改善耐受。
蛋白质的来源：
患者可以从乳制品中获得更高比例的蛋白质。而植物蛋白耐受性优于动物蛋白，同时可以摄入丰富的膳食纤维，通过调节肠道微生态和通便，来预防或减轻肝性脑病。同时不应该限制动物蛋白的供给，不然蛋白含量不能满足要求。BCAA（缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸）是必需氨基酸，维生素D缺乏非常常见，且对临床转归有不良影响，建议增加BCAA及维生素D的摄入。有利于提升患者的生存率。
03膳食成分及进食时间考虑到肝硬化患者的肝脏储存糖原功能受损，混合摄入碳水化合物和蛋白质可确保有足够的蛋白质来维持和重建肌肉组织。建议摄入热量不变的情况下少食多餐，白天禁食时间不应该超过3-6小时，可在早午餐、午晚餐及睡前各加1餐。
美国肠外肠内营养学会（ASPEN）及ESPEN均推荐：肝硬化患者改变饮食摄入模式，少量多餐，每日4-6餐，包括睡前加餐（lateeveningsnack，LES），LES应以肠内营养为主。肝硬化患者白天代谢低，夜间代谢高，睡前加餐可以有效地减低脂肪和蛋白质的氧化，也可改善葡萄糖耐受不良的现象，从而使得患者氮平衡和能量代谢状态得到一定程度的改善。尤其以碳水化合物为主的睡前加餐更有益于HE患者。
04益生菌《共识》指出益生菌制剂可减轻致病因素对肝脏的损伤，并有效地改善肝脏代谢功能。早期肝病患者及时联合应用益生菌制剂，可以延缓肝硬化发生和发展；延长肝炎-肝硬化-肝癌三步曲的时间，防止某些肝硬化严重并发症的发生。益生菌可被看成是一种对肝硬化有效的保守治疗方法。
另外，矿物质以及维生素是体内代谢过程必需的物质，因此肝硬化和HE患者要注意多吃新鲜蔬菜和水果，可以适当补充硒酵母片，复合维生素等。
营养失衡在肝硬化患者中，不仅可以严重削弱肝脏的储备功能及再生能力，而且可以作为明确、独立的危险因素影响患者的预后。重视肝硬化的营养治疗，重要的责任是要使患者将营养支持的理念和方法引入家庭生活，从而提高生活质量，延缓和降低疾病的复发，延长生命。
文字
医院消化科2病区
排版
陆希
校改
江华
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