肝脏移植是终末期肝病患者治疗的终极手段。年10月12日，在乌鲁木齐召开的*医学会普外科学专业委员会第十一届学术年会上，*医院吐尔洪江·吐逊医师分享其对肝硬化合并门脉高压患者肝脏移植方面的治疗经验。
肝脏移植手术时机的选择时机的选择非常重要，保证个体获益的同时，达到群体获益的最大化，合理配置资源。过早：移植获益甚小，移植风险胜于获益；过晚：移植风险过大，移植风险胜于获益。肝脏移植的目标是挽救生命，改善生存质量。所以，在选择肝脏移植手术时机时需要考虑：自然预期病死率＞肝脏移植后预期死亡率；缺乏有效的治疗方法或常规治疗无效；对于疗效不确定的严重病例，应在疾病特异性治疗的同时进行肝脏移植的评估和准备。
肝硬化患者的肝脏移植
对于肝硬化患者，影响预后的并发症，包括：腹水、曲张静脉出血、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征。任一并发症可使代偿期肝硬化患者5年生存率降至20%~50%。出现自发性细菌性腹膜炎患者，存活一年的比例不到一半。肝肾综合征Ⅰ型的中位生存期不到2周。肝硬化患者，如有明显的肝功能异常（CTP≥7和MELD≥10），或首次出现主要并发症（腹水、曲张静脉出血或肝性脑病）时，应考虑肝脏移植。慢性肝病的患儿，如果偏离正常的生长曲线或肝功能异常或出现门脉高压应考虑肝脏移植。Ⅰ型肝肾综合征的患者，应立即考虑肝脏移植。合并严重肝肺综合征的患者，中位生存期不到12个月，但移植后病情可逆转，是急诊肝脏移植的适应证。严重肺动脉高压肝脏移植术后9个月死亡率为42%，36个月达71%，只有内科治疗能有效控制的情况下才可考虑肝脏移植。
慢性重型肝炎移植
对于慢性重型肝炎患者，影响预后的因素，包括致命的食管下端胃底静脉曲张出血；严重的凝血功能障碍；Ⅲ~Ⅳ级肝性脑病，脑水肿甚至脑疝形成；肝肾综合征进展至器质性肾功能衰竭；误吸导致的吸入性肺部感染及呼吸功能衰竭；可能出现难以接受的围手术期并发症和高死亡率。也降低了肝脏移植的疗效。当患者出现以下情况之一时，应果断及时进行肝脏移植手术：凝血酶原活动度＜40%；血清总胆红素＞umol/L；血清白蛋白＜28g/L；出现门静脉高压、腹水、肝昏迷前兆、肝肾综合征前兆等。重症肝炎肝脏移植指征：年龄≥38岁；血清胆红素＞umol/L；PT＞NC＋17sec；肝性脑病。任何两个因素并存，死亡率大于86.1%。我国原发性肝癌肝脏移植标准对于原发性肝癌肝脏移植的标准多种多样，基本针对不可切除，无肝外转移的患者。Milan标准和UCSF标准，经优先分配供肝后，等待时间由2.3年缩短到0.7月。还有杭州标准、复旦标准、中国标准等。切实按“标准”办事，改善患者手术预后。
中国人体器官捐献人体器官捐献的标准可以分为三类。DBD：中国一类（C-Ⅰ）：国际标准化脑死亡器官捐献；DCD：中国二类（C-Ⅱ）：国际标准化心脏死亡器官捐献；DB-CD：中国三类（C-Ⅲ）：中国过渡时期脑-心双死亡标准器官捐献。目前，我国的器官捐献主要是中国三类，即DB-CD。DB-CD（脑心双死亡标准器官捐献）：患者已经确诊脑死亡，家属同意器官捐献，在手术室撤除生命支持系统，等待心跳自然停止后获取器官。DCD（DB-CD）捐献器官特点：往往有大剂量药物应用史，尤其是升压药、脱水药等；往往有器官功能异常；热缺血时间长。
经验分享（22例肝脏移植病例）22例DCD供肝特点：年龄24～65岁，平均39.5±12.1岁；热缺血时间18.8±1.3分钟（从呼吸机脱开开始计时，腹主动脉开始灌注计时结束）；肝功能要求：肝酶低于4倍上限，总胆红素低于2倍上限。受体资料：肝硬化失代偿期22例（其中，急性爆发性肝衰竭11例）。所有患者中，乙肝肝硬化失代偿期伴肝癌10例。
手术方法：供肝切取与修整、病肝切除以及供肝植入。
手术过程：病肝切除及供肝植入过程中，5例次采用经典式肝脏移植，17例次采用改良背驮式肝脏移植（腔静脉成形）。动脉均采用一针法8-0连续端端吻合，胆管亦7-0Prolene线端端吻合，均不放置T管或胆道引流管（1例术后因感染发生胆漏，经保守治疗后康复出院）。
术后抗排异采用三联方案：普乐可复＋霉酚酸酯（MMF）＋甲强龙（强的松）。肝癌受体术后不用激素，改为巴利昔单抗，3月～6月后仅普乐克复单药维持。乙肝患者围手术期始即口服拉米夫定或恩替卡韦，术后肌注乙肝免疫球蛋白预防HBV再感染。术后2d起给肠内营养、3～5d后进食、脱机后鼓励下床活动，通常15～21d出院。
围手术期死亡3例，其中1例肺部感染术后45天死亡、1例术后12天发生肝动脉痉挛、1例术后第9天死于原发性移植物无功能。围手术期死亡率13.6%；1年生存率86.4%，国内平均水平83%。术后早期并发症：腹腔出血1例，再次手术治愈；术后晚期并发症：余19例患者仍正常无病生存。其中，5例胆道狭窄经ERCP胆道支架植入均康复。总结供肝切取，采用肝肾联合供体快速切取法，可有效保证供体器官的质量。肝动脉吻合，采用动脉一点法连续缝合法连续缝合肝动脉和门静脉，无一例血管相关并发症发生。胆管吻合，尽量保留受体侧胆管，供肝侧胆管留短，确保胆管吻合口血运良好、无张力。
术后处理上，抗菌素使用时间尽量短，尽早恢复进食，鼓励早期下床活动。抗排斥，以普乐可复为主的抗排斥方案。乙肝病*阻断治疗，术后2年内拉米夫定或恩替卡韦＋乙肝免疫球蛋白预防，至今未发现乙肝复发。
DCD供体肝脏移植是今后肝脏移植的发展方向，但只要严格把握供肝质量，尽量缩短冷缺血时间，同样可以达到令人满意的结果。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇