如今已经步入了21世纪的第二个十年，然而很多人仍是对乙肝谈虎色变。
其实，熟悉乙肝的战友都知道，乙型肝炎病*不可怕，可怕的是身体对乙肝病*的“攻击”——也就是我们机体的免疫反应。
这些免疫反应会使肝脏细胞损伤，出现肝炎；损伤后修复，出现纤维化；过多的损伤后修复，就会变为肝硬化了。除此之外，乙肝导致肝癌的机制有很多。
患者在检查时如果发现HBV阳性，肝功能异常则需要开始抗病*治疗。但即使启动抗病*治疗，停药后或达到临床治愈后，慢性乙型肝炎仍可导致不良的“后遗症”，包括肝炎暴发、肝失代偿、肝硬化和肝细胞癌。这里的肝炎爆发不仅仅肝功能不正常，而是指丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平突然升高超过正常上限5倍，我国的爆发性肝炎就是ALT超U/L。
在慢性乙型肝炎相关肝硬化患者中，肝失代偿是一种严重的并发症，死亡率很高，非常值得临床医护和患者自身的
陈孝平院士
陈孝平 项帅 *志勇
通信作者：陈孝平
本文来源?中华消化外科杂志年4月第18卷第4期-页作者单位华中科技大学同医院肝脏外科，武汉
摘要肝切除术是治疗肝癌的有效方法之一。多数肝癌病人合并不同程度的肝硬化。肝硬化是影响肝切除术后手术效果的重要不利因素，且随着肝硬化程度加重不利影响愈加显著。目前普遍认为，肝功能ChildA级的肝硬化病人可耐受60%体积的肝切除。然而，临床实践中外科医师常以有或无描述肝硬化，忽视了肝硬化程度对肝切除术疗效和安全性的影响。如何根据肝硬化程度确定科学合理的肝切除范围目前尚无一致结论。因此，笔者总结提出了肝切除术前及术中评估肝硬化程度的方法。笔者认为：随着肝硬化程度加重应适当缩小肝切除范围；术前如何更精确评估病人肝硬化严重程度、科学确定肝切除范围，仍需要更深入的研究结果证实。
关键词肝肿瘤；肝癌；肝硬化；肝切除术；切除范围
肝癌是全世界第3大肿瘤致死原因。肝切除术仍为治疗肝癌最有效的方法。我国约80%行肝癌肝切除术病人合并有不同程度的基础肝脏疾病甚至肝硬化。肝硬化程度是影响肝切除术后肝功能的重要因素，既要保证合理的手术切缘以获得良好的手术疗效，又要尽可能保留足够的剩余肝脏体积，在两者之间找到平衡点尤为重要。目前国内外的肝癌诊断与治疗指南及规范中，肝切除范围的制订并未充分考虑肝硬化因素[1-4]。在欧美发达国家，肝癌合并肝硬化病人通常首选肝移植治疗。然而，我国由于肝移植供肝的短缺，肝切除术对于这类病人仍可作为首选治疗方案。因此，笔者探讨如何科学合理地为肝癌合并肝硬化病人制订肝切除范围。
1现有关于肝切除范围的共识及其存在的问题
如何科学合理地确定肝癌肝切除范围，目前国际上仍未有被广泛认可的共识。通常无基础疾病的病人可耐受70%体积的肝切除，而对于肝功能ChildA级肝硬化病人则需要保证剩余肝脏体积40%[5-6]。Imamura等[7]根据腹腔积液、血清胆红素值以及ICGR15确定安全的肝切除范围。其研究结果显示：有腹腔积液或血清胆红素值≥2mg/dL为手术禁忌证；对于无腹腔积液，血清胆红素值1mg/dL的病人，可根据ICGR15确定肝切除范围。ICGR%的病人可耐受2/3体积的肝切除(右半肝切除术等)，ICGR15为10%～19%的病人可耐受1/3体积的肝切除(左半肝切除术等)，ICGR15为20%～29%的病人可耐受1/6体积的肝切除(肝段切除术等)，若ICGR15≥30%则只能耐受局部切除，而ICGR%仅能行肿瘤剜除术[7]。
上述关于肝切除范围的策略均未充分考虑肝硬化及肝硬化程度因素。虽然肝硬化病人的剩余肝脏体积与正常肝脏比较，从30%提高到40%，但将轻度肝硬化和重度肝硬化的肝切除范围笼统划分到同一等级显然不合适。笔者团队的研究结果显示：中重度肝硬化病人行大范围肝切除术后发生肝衰竭的几率约为轻度肝硬化的14倍[8]。同样，不同程度肝硬化的肝脏预留剩余肝脏体积时，也不能一概而论。重度肝硬化肝脏含有较多纤维结缔组织，这些纤维结缔组织占据的肝脏体积并不能作为功能肝脏体积，即物理体积并不代表功能肝脏体积。因此，重度肝硬化病人应保留更多的肝脏组织。吲哚菁绿清除率及ICGR15与肝细胞容量呈正相关，是目前较为公认的评估肝脏储备功能的指标[9]。然而，吲哚菁绿的摄取受肝脏血流及侧支循环的影响较大，其在肝硬化病人尤其重度肝硬化病人中的应用可能会受到局限。
2肝硬化及肝硬化程度分级是肝癌手术治疗中不可忽视的因素
外科医师要充分认识到肝硬化及其严重程度在临床工作中的重要性。首先，我国是乙型病*性肝炎大国，合并肝硬化的肝癌病人基数大。其次，肝硬化是肝脏在各种致病因素作用下，肝细胞损伤和修复机制紊乱，结缔组织异常增生，形成以假小叶为标志性结构的一个病理生理过程。其结果是肝小叶正常结构遭到破坏，血液循环紊乱，从而影响肝脏的正常功能。再次，肝硬化肝脏异常增生的结缔组织占据较多的肝脏空间，常导致剩余肝脏体积被高估。此外，重度肝硬化的肝脏体积会呈现不同程度的缩小，规划剩余肝脏体积时不能简单以全肝体积占比衡量。最后，肝硬化肝脏的再生能力受限。无论从肝脏再生最大程度还是速度上，肝硬化肝脏均明显低于正常肝脏[10]。
目前在临床工作中，外科医师对肝硬化的认识多数仍以“有”和“无”来区分，忽视了肝硬化程度差异对肝切除疗效和安全性的影响，一定程度上会影响肝切除范围规划的合理性。肝硬化被认为是肝纤维化发展的最终阶段[11-12]。然而，肝硬化的形成和发展是一个渐进性过程。假小叶形成后，纤维结缔组织异常沉积这一病理过程并未停止，因此，有必要引入肝硬化形成后严重程度分级的概念。Laennec分级系统将肝硬化进一步分为3个等级：即轻度肝硬化F4A级，镜下可见薄的纤维间隔；中度肝硬化F4B级，镜下至少有2个范围较广的纤维间隔；重度肝硬化F4C级，至少有1个范围非常广的纤维间隔或小硬化结节超过半数标本面积[13-14]。
这一分级系统常常被内科医师和病理科医师用于临床评估肝硬化病人预后和门静脉高压症并发症的发生风险，以及评价抗病*治疗对肝硬化改善的疗效[14-16]。笔者团队根据术中所见肝脏大小、硬度和表面结节大小将肝硬化划分为轻度、中度和重度3个等级，发现Laennec分级系统和大体形态学上肝硬化严重程度有良好的相关性，且肝硬化严重程度是肝切除术后发生肝功能不全以及术后长期生存的独立影响因素[8,17]。Kim等[18]的研究结果显示：肝癌术后的复发率随着肝硬化严重程度的加剧而明显增加；无肝硬化病人的3年总体复发率为21.8%，而肝硬化病人根据Laennec分级划分为轻、中、重度肝硬化后，其3年复发率分别为42.9%、68.5%、86.7%；且重度肝硬化是远期肿瘤复发和术后预后不良的独立危险因素。
由此可见，外科医师在临床工作中要充分认识到肝硬化对肝癌病人肝切除术后的不利影响；更需要强调这种不利影响随着肝硬化程度的加重而愈加显著。
3肝硬化程度的评估方法
肝硬化Laennec分级系统建立在肝活组织检查穿刺获得的组织学标本基础上，方便内科医师使用。外科临床工作中很少常规获取肝活组织标本，因此，建立简单有效的术前和术中肝硬化程度评估方法对合理制订手术切除策略非常重要。笔者团队结合肝硬化的Laennec分级系统，筛选出了与肝硬化病理变化程度密切相关的临床检测指标，分别为PLT计数、门静脉宽度、脾脏厚度以及食管胃底静脉曲张程度4项，给各项指标的不同等级赋以相应评分，最后将4项指标分值总和对应不同等级的肝硬化程度[19]。该回顾性研究结果显示：这项术前评估系统预测肝硬化程度分级的符合率约为80%，但仍有待更大样本量的研究结果进一步验证其临床应用价值[19]。
术中探查阶段外科医师可根据肝脏质地、结节大小及肝脏体积变化等指标对肝硬化进行分级：轻度肝硬化肝体积无变化，质地柔软，可触及肿瘤，硬化结节直径2mm；中度肝硬化肝体积轻度缩小，质地稍硬，几乎可触及肿瘤，硬化结节直径为2～5mm；重度肝硬化肝体积显著缩小，质地坚硬，不能触及肿瘤，硬化结节直径5mm[8,17]。这种评估方法简便、无需设备，但主观性较强，仅供有经验的肝脏外科医师使用。近两年，笔者团队在术中将邵氏硬度计置于肝脏表面直接测定肝脏硬度，测定的正常肝脏至重度肝硬化肝脏的硬度值范围为2～16个邵氏单位。初步研究结果显示：定义2～5个邵氏单位为无或轻度肝硬化、6～11个邵氏单位为中度肝硬化、12～16个邵氏单位为重度肝硬化的肝硬化分级方法与Laennec病理分级法具有良好的相关性，该结果尚未公开发表。该方法方便快捷，主观影响因素小。进一步研究和完善术中客观评估肝脏的硬化程度将更有助于科学合理地确定肝切除范围。
4肝癌肝切除术的安全切缘
肝切除术治疗肝癌目的是彻底清除肿瘤病灶，即达到病理学上的R0切缘，切除肿瘤旁肝实质不是手术的根本目的。由于肝癌具有很高的恶性生物学特征，其转移模式主要是通过以肝内门静脉通道为主的肝内转移，主要表现形式为微血管侵犯以及卫星灶。因此，肝癌切除术获得R0切缘的关键因素除了完整切除肿瘤本身以外，还应切除一定范围的肿瘤旁肝实质以保证足够的切缘宽度。从肿瘤根治的角度，切缘宽度越宽越好，但切除过多的正常肝实质会增加术后肝衰竭发生风险，尤其是合并肝硬化病人。我国颁布的术中肝癌根治性切除标准为手术切缘距离肿瘤边界1cm；如切缘1cm，但切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留，也可判定切缘阴性[5]。然而，是否根治性切除，还需要结合术后2个月的影像学及肿瘤标志物的检查结果综合判定[5,20]。即不能单纯以切缘宽度判断肿瘤切除的彻底性。国外的指南或共识中对于肝癌肝切除的切缘亦无结论。
切缘宽度尚难以定论，究其原因可能有以下几点：(1)存在一定的系统误差。肝脏是一形态不规则的实体器官，肝癌是生长于其内部空间的占位性病变。肿瘤形状常不规则，肝断面的形态也常不规则。此外，精确客观测量肿瘤的切缘需在三维立体空间上进行，而病理科处理标本是以平面为基础。这些为切缘判定造成了一定的系统误差。(2)实际临床工作中通常难以保证恒定切缘。肝实质内存在肝脏主要管道，较大的肿瘤或位于肝实质深部的肿瘤常与肝脏主要管道或保留肝脏Glisson结构位置较近。如要保证一定的切缘可能损伤临近肝段的重要管道，这意味着较多保留侧肝组织受到损失，有导致术后肝衰竭的风险甚至危及生命。此外，靠近第一或第二肝门的肿瘤通常只能将肿瘤从血管表面剥离。(3)肝癌的生物学特征不能忽视。肝癌一旦形成血管侵犯即为一种全身性疾病，血管侵犯是影响肝癌手术效果的独立高危险因素。有研究结果显示：肝内转移灶常出现在远离肿瘤1～2cm以外，仅4%的复发肿瘤位于切缘附近，因此，有学者认为保证宽切缘对有血管侵犯的肝癌意义有限[21]。
5肝硬化背景下需科学确定肝癌肝切除范围
笔者认为：科学确定合并肝硬化肝癌病人的肝切除范围具有重要意义。笔者团队前期研究结果显示：肝切除术后肝衰竭发生率与肝硬化程度和肝切除范围密切相关。对于无肝硬化或轻度肝硬化病人，4个肝段肝切除术后肝衰竭发生率为9.1%，显著高于4个肝段肝切除术后肝衰竭发生率；对于中度肝硬化病人，3个肝段肝切除术后肝衰竭发生率为38.1%，而3个肝段肝切除术后肝衰竭发生率为3%(P0.)；而重度肝硬化病人切除≥2个肝段其术后肝衰竭发生率高达63.2%，显著高于肝切除范围2个肝段病人[8]。因此，笔者认为：随着肝硬化程度加重，应适当减小肝切除范围。但如何更精确评估病人肝硬化严重程度并科学地确定肝切除范围，仍需更深入的研究。
6结语
如何科学合理地确定肝癌肝切除范围，目前国际上仍未有一个广泛认可的共识。在我国有相当比例的肝癌病人合并不同程度肝硬化，外科医师要充分认识到肝硬化及其严重程度在临床工作中的重要性。肝硬化对肝癌病人肝切除术后的不利影响随着肝硬化程度的加重而愈加显著。肝切除术前应准确评估病人肝硬化严重程度，科学合理地制订肝切除范围，确保病人的治疗效果以及手术安全。
利益冲突所有作者均声明无利益冲突
参考文献参考文献略
本文引用格式陈孝平,项帅,*志勇.肝癌合并肝硬化肝切除范围的探讨［J］.中华消化外科杂志,,18(4):-.DOI:10./cma.j.issn.-..04..
ChenXiaoping,XiangShuai,HuangZhiyong.Investigationofextentofliverresectionforlivercancer