肝硬化并发肝性脑病临床路径
（年版）
一、肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为肝性脑病（ICD-10：K72.），肝硬化（ICD-10：K74.1），肝纤维化伴有肝硬化（ICD-10：K74.2），原发性胆汁型肝硬化（ICD-10：K74.3），继发性胆汁型肝硬化（ICD-10：K74.4），胆汁型肝硬化（ICD-10：K74.5），肝硬化（ICD-10：K74.6），酒精性肝硬化（ICD-10：K70.），药物性肝硬化（ICD-10：K71.），心源性肝硬化（ICD-10：K76.），先天性肝硬化（ICD-10：P78.），梅*性肝硬化（ICD-10：A52.↑K77.0*）。
（二）诊断依据
根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，年，第15版）及《肝硬化肝性脑病诊疗指南》（中华医学会消化病学分会，中华医学会肝病学分会。临床肝胆病杂志,,34(1-):-）。
1.肝硬化病史。
2.有神经精神症状及体征，或虽无神经精神症状及体征，但神经心理智能测试至少有2项异常。
3.有引起肝性脑病的诱因。
4.排除其他引起神经精神症状的原因。
（三）治疗方案的选择
根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，年，第15版）及《中国肝性脑病诊治共识意见》（中华医学会消化病学分会，中华医学会肝病学分会.中华消化杂志,,33(9):-.）。
1.去除诱因。
2.对症治疗及支持治疗。
3.营养治疗。
4.针对发病机制采取措施。
5.基础疾病的治疗
（四）标准住院日为13～14天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10：K72.伴K74.1-K74.6/K70./K71./K76./P78./A52.↑K77.0*肝硬化并发肝性脑病疾病编码。
2.符合需要住院的指征：临床分期为有临床症状的肝性脑病（即1～4级）。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目
1.必需的检查项目
（1）血常规、尿常规、便常规+潜血。
（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析。
（3）X线胸片、心电图、腹部超声。
2.根据患者情况可选择：头颅CT或MRI、脑电图、脑诱发电位、磁共振质谱分析（MRS）、腹部CT或MRI。
3.疑有颅内感染者可选择：脑脊液检查。
4.营养筛查与评估：入院后24小时内完成。
（七）治疗方案与药物选择
1.去除诱因：包括积极止血、清除肠道积血、积极控制感染、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡紊乱、消除便秘、改善肾功能、禁用镇静剂、避免大量利尿和放腹水、减少蛋白质摄入等。
2.对症治疗及支持治疗
（1）非蛋白质能量摄入量：.6～.4kJ/（kg·d）。合理的营养补充有助于改善病情。
（2）蛋白质供应：肝性脑病1、2级起始摄入量0.5g/（kg·d）,之后逐渐增加至1.0～1.5g/（kg·d），3、4级摄入量为0.5～1.2g/（kg·d）；若患者对动物蛋白不耐受，可适当补充支链氨基酸及植物蛋白。
（3）其他对症支持治疗：包括维持水、电解质、酸碱平衡；有低蛋白血症者静脉输注血浆、白蛋白；有脑水肿者给予脱水治疗等。
3.营养治疗药物：
有营养风险或营养不良的患者，入院24～48小时内尽早启动肠内营养。肠内营养不能达到目标量60%时，可选全合一的方式实施肠外营养。若进行肠外营养，建议脂肪供能占非蛋白能量的35%～50%，其余由碳水化合物提供。
4.针对发病机制采取措施
（1）减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收。
①清洁肠道：乳果糖进行灌肠（必要时）。
②降低肠道pH：乳果糖（肠梗阻时禁用）口服或鼻饲，每次15～30ml，2～3次/天，以每天产生2～3次pH＜6的软便为宜；没有乳果糖的情况下可用食醋保留灌肠（必要时）；亦可选用拉克替醇初始剂量为0.6g/kg,分3次于就餐时服用，以每日排软便2次为标准来增减本药的服用剂量。
③改善肠道微生态：应用肠道益生菌、益生元制剂。
④抗菌药物的应用：选择肠道不吸收的抗菌药物，如利福昔明-α晶型。
（2）促进氨的代谢、拮抗假性神经递质、改善氨基酸平衡。
①降血氨药物：包括门冬氨酸－鸟氨酸（严重肾功能不全患者，即血清肌酐＞umol/L时禁用）、精氨酸（伴有代谢性碱中*时应用，高氯性酸中*及肾功能不全患者禁用）、乙酰左旋肉碱、阿卡波糖等。
②拮抗假性神经递质：考虑可能用过苯二氮?类或阿片类药物者可静脉注射氟马西尼或纳洛酮；伴有共济失调的肝性脑病患者用其他方案治疗无效者可口服溴隐亭、左旋多巴。
③改善氨基酸平衡：支链氨基酸静脉输注。
（3）非生物型人工肝：可降低血氨、炎性反应因子、胆红素等*素，有助于改善肝功能衰竭患者肝性脑病的临床症状。方法包括血浆置换、血液灌流、血液滤过、血液滤过透析、血浆滤过透析、分子吸附再循环系统、部分血浆分离和吸附系统等。
5.基础疾病的治疗：包括改善肝功能等。
（八）出院标准
1.诱因去除、神经精神症状及体征消失。
2.停止静脉输液，至少3天。
3.营养摄入状况改善或营养状态稳定。
（九）变异及原因分析
1.经治疗后，神经精神症状及体征消失，但仍有大量腹水或食管胃底静脉曲张合并出血，则退出该路径，进入相应的临床路径。
2.治疗过程中，肝性脑病诱因无法去除，肝功能障碍进行性恶化，则退出该路径，进入相应的临床路径。
3.患者及家属要求退出临床路径。
二、肝硬化并发肝性脑病临床路径表单
适用对象：第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：K72.伴K74.1-K74.6/
K70./K71./K76./P78./A52.↑K77.0*）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：13～14日
日期
住院第1～2天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开实验室检查单
□上级医师查房，初步确定诊断
□根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断
□确定发病诱因开始治疗
□向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书（必要时）
□签署自费药品使用同意书
□营养筛查与评估
重
点
医
嘱
长期医嘱
□内科护理常规
□一级护理或特级护理
□低蛋白饮食或禁食
□记24小时出入量
□记粪便次数及量
□视病情通知病重或病危
□吸氧
□对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等
□营养治疗药物
□乳果糖或拉克替醇口服或鼻饲
□利福昔明-α晶型
□肠道益生菌、益生元制剂
□门冬氨酸－鸟氨酸静脉输注（必要时，严重肾功能不全即血清肌酐＞umol/L时禁用）
□盐酸精氨酸静脉输注（必要时，高氯性酸中*或肾功能不全患者禁用）
□支链氨基酸静脉输注
□适当应用镇静剂
□针对诱因的治疗（如抗感染、抑酸、止血等）
□保肝药物
临时医嘱
□血常规、尿常规、粪便常规＋隐血
□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析
□X线胸片、心电图、腹部超声
□腹部、头颅CT或MRI、脑电图、脑诱发电位、磁共振质谱分析（必要时）
□脑脊液检查（必要时）
□乳果糖灌肠（必要时，并可根据情况酌情调整剂量）
□弱酸灌肠（必要时）
□乳果糖15～30mL/次口服或鼻饲（必要时）
□其他降氨治疗（门冬氨酸-鸟氨酸，必要时）
□深度昏迷、有脑水肿者给予脱水治疗（必要时）
□非生物型人工肝（必要时）
□其他医嘱：心脏监护等
主要
护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□填写营养筛查评估表
□营养治疗护理（遵医嘱）
□宣教
□做好饮食指导，且嘱其家属配合，严格遵医嘱进食
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第2～3天
住院第3～10天
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□完成入院检查
□继续治疗
□评价诱因是否去除
□必要的相关科室会诊
□完成上级医师查房记录等病历书写
□上级医师查房
□记录生命体征、每日出入量、粪便量
□观察神经精神症状及体征变化
□根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他肝硬化并发症
□调整治疗方案
□视病情变化进行相关科室会诊
□完成病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱
□内科护理常规
□特级/一级护理
□低蛋白饮食或禁食
□记24小时出入量
□记粪便次数及量
□视病情通知病重或病危
□营养治疗药物
□对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等
□调整乳果糖/拉克替醇口服剂量，维持软便2～3次/日
□利福昔明-α晶型
□肠道益生菌、益生元制剂
□审核/酌情调整降氨治疗剂量
□审核/酌情调整适当应用镇静剂
□调整针对诱因的治疗（如抗感染、抑酸、止血等）
□保肝药物
临时医嘱
□血氨（必要时）
□血气分析（必要时）
□电解质（必要时）
□肝肾功能、凝血功能、血常规（必要）
□心电监护（必要时）
□非生物型人工肝（必要时）
□其他医嘱
长期医嘱
□酌情更改护理级别
□内科护理常规
□低蛋白饮食
□记24小时出入量
□记粪便次数及量
□视病情取消病重或病危
□营养治疗药物
□对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等
□饮食：根据神经精神症状调整饮食蛋白量
□调整乳果糖/拉克替醇口服剂量，维持软便2～3次/日
□利福昔明-α晶型
□肠道益生菌、益生元制剂
□神经精神症状及体征好转后逐渐减量、停用静脉治疗
□调整针对诱因的治疗（如抗感染、抑酸、止血等）
□调整保肝药物
□其他医嘱
临时医嘱
□复查血常规、粪便常规+隐血
□复查肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析
□吸氧（必要时）
□心电监护（必要时）
□输注血浆（必要时）
□输注白蛋白（必要时）
□非生物型人工肝（必要时）
□其他医嘱
主要护理
工作
□观察患者病情变化，尤其是神志的变化
□监测患者生命体征变化
□营养治疗护理
□观察患者病情变化
□满足患者的各种生活需要
□做好用药的指导
□营养治疗护理
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第11～12天
住院第13～14天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□记录生命体征、每日出入量、粪便量
□观察神经精神症状及体征变化
□调整治疗方案
□完成病程记录
□上级医师查房，进行评估，明确是否可出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
重
点
医
嘱
长期医嘱
□饮食：调整蛋白摄入1.2～1.5g/（kg·d）
□营养治疗药物
□调整乳果糖/拉克替醇口服剂量，维持软便2～3次/日
□利福昔明-α晶型
□其他医嘱
临时医嘱
□复查血常规、粪便常规+隐血
□复查肝肾功能、电解质、血糖、血氨
□其他医嘱
出院医嘱
□出院带药
□其他医嘱
□定期门诊随访
主要护理
工作
□观察患者病情变化
□满足患者的各种生活需要
□做好用药的指导
□营养治疗护理
□指导患者办理出院手续
□营养、防护等健康宣教
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
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