这两天我们抢救室收了一个82岁老人，病情有点奇怪，老人既往“很健康”，虽然有高血压病史，但是平时口服药物控制很好，没有吸烟饮酒等不良嗜好，唯一的爱好就是吃肉，这不最近大吃了一顿肉以后，第二天出现的这个问题。一会清楚一会糊涂，总睡觉，叫醒了爱骂人，跟家属也不能交流。要说躁动骂人的病人我们也见得不少，像肿瘤、脑血管病、肺脑、肝脑、药物等等因素都可以引起。
因为患者嗜睡，我们收到抢救室进一步检查，初步的检查结果出来没有发现特别明显的异常情况，只有血氨升高，和比较严重的贫血，这两个问题确实能导致意识障碍，但是一般只有肝硬化的病人才会出现血氨升高，只有急性贫血才会意识障碍，而这个患者CT没有提示肝硬化，肝功能也正常，心率血压稳定，也不考虑急性失血。
血气大致正常，没有低氧，没有二氧化碳潴留
血氨明显升高
肝功能虽然箭头比较多，但是变化都不明显
有比较严重的贫血，小细胞低色素贫血，缺铁可能
凝血轻度异常
甲功也正常
便潜血阳性有消化道出血可能
没有乙肝和丙肝
心脏彩超大致正常
肺部炎症也不重
头CT没有报明显梗塞，但是有可疑低密度灶
腹部CT也没有发现肿瘤
这一波查下来，包括头胸腹CT，心肺功能，甲状腺功能，肝肾功能，电解质，凝血功能都没有太大问题。贫血虽然比较严重但不能解释意识问题。下一步只能从血氨升高着手，一方面重点查肝脏问题，一方面开始降血氨治疗，降血氨一是药物——门冬氨酸鸟氨酸，这个药物在体内，代谢产生两种氨基酸——鸟氨酸和门冬氨酸，作用于两个主要的氨解毒途径——尿素合成和谷酰胺合成。实际上体内的氨主要是生成尿素排出体外，鸟氨酸就是尿素合成最关键的物质。二是口服乳果糖减少肠道吸收氨，促进排出。三是限制蛋白饮食，减少氨摄入。
通过治疗老人神志有所恢复，但是总是反复，下一步就是找到引起血氨升高的原因，才能防止复发。咱们前面说过肝硬化是引起血氨升高最主要的原因，老人不喝酒，没有乙肝和丙肝，自身免疫抗体也是阴性的，没有找到可以引起肝硬化的因素。而且CT也没有提示肝脏有硬化表现，肝功能也基本正常，怎么看都不像是能引起血氨升高、肝性脑病的肝脏啊。
我们担心平扫CT看不清楚，进一步做了肝脏的加强CT，还是没有明显肝硬化表现，但是复查白细胞也有点降低，凝血变差，肝功全套胆碱酯酶，白蛋白也偏低，这几个指标都在提示肝功能有潜在的问题，储备功能也是下降的。
白蛋白、胆碱酯酶降低，说明肝功能储备下降
白细胞降低
凝血变差
加强CT没能提示肝硬化，门脉高压
肝脏方面检查其实还是没能明确，那就把头部再查一下，所以做了个头核磁，这里要说一下头CT主要是看脑出血，占位，脑梗死等问题，而且脑梗死24小时内一般还看不到，对小的病灶看不到，脑神经细微结构更是看不了，所以对于怀疑脑部病变经常需要做核磁检查。该患者核磁结果出来还真有问题，考虑中毒性或者代谢性脑病可能。
中毒或者代谢性脑病
既然核磁怀疑中毒性脑病可能，又测了血液毒物，结果也没发现问题。
毒物检测报告
到现在诊疗陷入僵局了，检查化验做了不少，也用几天药物，但是目前除了明确有缺铁性贫血，意识障碍原因没弄明白，只是可疑肝性脑病。家属每天都在问病情，钱花了不少，病没搞明白，鸭梨山大呀。目前资料足够了，我们申请了全院会诊。神经内科考虑核磁情况符合代谢性脑病，还是认为是肝性脑病，下一步就是找到这个证据。肝病科会诊也是觉得很奇怪，肝性脑病见多了，但是出现核磁这样表现的，之前还真没见过，而且确实只能说可疑，没有确切的证据能说明就是肝性脑病。因此建议行肝移植血管彩超，医院肝移植很牛，所以他们有自己专门的彩超医生，对肝脏和相关血管要了解得更细致。因为平时用不到，我们没想到找他们看。
肝移植彩超
肝移植彩超提示肝脏还是有早期肝硬化改变，肝内门静脉系统偏细，流速偏低，脾大，门脉起始部有粗大分流静脉形成。这里和大家解释一下：1、为什么肝有问题会有分流；2、分流以后为什么会意识不好。第一个问题因为腹腔血液回流都需要先到肝脏，然后回到心脏，所以肝脏有硬化或者血管变细，血液就会自发的形成很多支流返回心脏（叫做侧枝循环形成），当然也有的是先天畸形形成的分流。第二个问题因为肝是解毒器官，血液没有经过肝脏解毒就回到心脏，各种毒素就会对身体有影响，其中氨就会对大脑有毒性，就是肝性脑病，当然其实还有很多其他毒素。
到此为止意识障碍的原因基本明确了，就是分流的原因不明确，不过确实有一部分隐源性的病因查不出来，而且对这个年龄的老人来说已经不太重要了，因为很难进一步干预，只能保守治疗。这就存在一个问题，病情会反复，我们加用了白醋灌肠以后，血氨明显下来了，神志也好转。
血氨变化趋势
这个病人的诊断还是很曲折的，跟大家聊主要是为了说明临床工作的复杂性，这种疑难病例可能需要很多的检查和会诊，有一部分最终还是查不明白，这个虽然大体有结果，但是治疗没有办法。作为临床医生要加强学习，活到老学到老，端正职业态度，也请作为病人的大家多包容我们临床医生，我们一定竭尽所能。
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