近日，《中华肿瘤杂志》刊发论文《年中国恶性肿瘤流行情况分析》，首次公布了各个省份的癌症谱系流行情况。
这份报告统计的数据中，我国肝癌发病率排在第四位，死亡率位列第二位，且男性发病率显著高于女性。年，在我国.4万新发癌症患者中，肝癌发病人数为38.88万人；在.4万因癌症死亡人群中，有33.64万人由于罹患肝癌。
令人宽慰的是，由于近年来我国大规模普及乙肝疫苗接种，乙肝发病率已经呈显著下降趋势，因此在乙肝基础上发病的肝癌人数也有一定下降。
4月27日，南京医院教授、主任医师李相成在做客每日经济新闻主持的“名医会客厅”时，分享了肝癌的发病趋势、特点和防治办法。
脂肪肝等代谢疾病或将成为肝癌主要诱因
NBD：肝癌是死亡率较高的一类恶性肿瘤，中国是肝癌大国，全球年肝癌发病人数约一半在中国，这背后原因是什么？造成肝癌的常见高危因素都有哪些？
李相成：世界范围内，肝细胞癌（HCC）发病率在各类肿瘤中位列第六，死亡率位列第四。我国数据则显示，原发性肝癌是目前第四位常见恶性肿瘤，其致死率更是排到第二位。
肝癌最常见的危险因素是慢性（长期）感染乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）所导致的肝硬化。在美国，丙型肝炎感染是肝癌更常见的病因。另一个因素则是脂肪肝，特别是在欧美地区，其发病率呈现出逐年增加的趋势，也成为导致肝癌的一大因素。在亚洲和发展中国家，乙型肝炎则更为常见。感染这两种病毒的人都有患慢性肝炎、肝硬化和肝癌的高风险。
肝癌的发生与很多风险因素有关，除了刚刚提到的HBV、HCV导致的慢性病毒性肝炎，还有包括非酒精性脂肪性肝病、其他因素导致的肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、遗传代谢相关疾病等，肥胖、二型糖尿病，另外还有性别、种族、酗酒、吸烟、黄曲霉毒素等因素。
NBD：在城乡结构中，肝癌在农村地区和经济较落后地区较为高发，能否为我们解读这些特点的成因？
李相成：农村地区和城市之所以在肝癌发病率上有所区别，可能与卫生情况、饮食习惯有关，就像部分地区可能存在经常性食用霉变食物的现象，这会导致黄曲霉素的过度暴露，进而诱发肝癌。但随着乙肝疫苗的普及和饮食习惯的改变，非酒精性脂肪性肝病等代谢相关疾病会逐渐取代HBV感染，成为肝细胞癌的主要诱因。
未来在有条件的基础上可推行全人群筛查
NBD：肝癌恶性程度高，预后较差。早期筛查的意义是什么？
李相成：对高危人群进行早期筛查以及对肝炎、肝硬化患者进行肝癌筛查，可显著提高肝癌早期发现率、降低患者死亡率。
早诊早治的意义非常重大，早期发现有很高概率可以实现治愈。此外，通过根治性切除，小肝癌或早期肝癌术后的5年生存率可达70%~80%，10年生存率也可以接近40%，甚至存活20年~30年的病例也很多，还可以减少医疗费用，节省医疗资源，无论对家庭还是对国家都具有重大的现实意义。
NBD：有哪些筛查手段？这些肝癌筛查手段的可及性如何？
李相成：检查项目主要有肝胆胰彩超、血常规、生化检查、甲胎蛋白等肿瘤标志物的检查，以及异常凝血酶原的检查。对于合并病毒性肝炎患者，需定期检查病毒滴度，如乙肝病毒DNA等。对于初步检查异常的患者，需加做增强CT或磁共振以进一步明确诊断。部分专家还建议每6个月进行一次甲胎蛋白（AFP）血液检测和超声波检查，以筛查肝癌。
对于肝癌的筛查方法，不同指南仍存在一定的差异。肝脏超声检查是被广泛认可的筛查手段，然而是否需联合血清AFP检查仍存在一定争议。此外，还有临床数据显示，肝脏核磁共振（MRI）对于发现早期肝癌病变敏感性更高，但成本较高。
当然，在高危人群之外，普通人也有一定概率罹患肝癌，最好是能够在有条件的情况下推广全人群的筛查，但这其中可能存在经济收益比的问题。对于我国这样一个人口大国来说，针对高危人群进行筛查，可能是现阶段比较现实的手段。
肝癌治疗选择较多总的归结为两大类
NBD：我们知道肿瘤有着不同的分期、分型，根据不同分期、分型的肝癌，常见的治疗方式有哪些？
李相成：肝癌的治疗选择较多，总的归结为两大类，一是根治性治疗，包括手术切除、肝移植、射频消融治疗；二是非根治性治疗，主要包括局部治疗（如肝脏介入治疗、放射治疗、消融治疗）以及系统治疗（如化疗及近年来新兴的免疫治疗、靶向治疗）。
肝癌的治疗需要根据不同的分期、病人的全身情况、肝功能的情况进行综合考虑，选择个体化的治疗方案。临床上，BCLC分期（巴塞罗那分期）是目前一种比较常用的肝癌分期模式。
BCLC分期0期的患者首选手术治疗，此外，肝移植及射频消融均是可选治疗选择。但如果病人肝功能情况差，BCLC分期A期患者若符合肝移植米兰标准，肝移植是最佳选择。此外，手术切除、消融治疗及介入治疗均是可选治疗选择。
BCLC分期B期的患者，根据患者的具体情况可以选择手术切除、肝移植、介入或全身治疗。
对于BCLC分期为C期的患者，应以免疫治疗或靶向治疗为主，而针对部分选定的患者手术切除也能取得不错的临床效果。
BCLC分期D期的患者主要以姑息对症治疗为主。
NBD：随着医疗水平的不断提升以及新的诊疗技术和药物的应用，在肝胆肿瘤的治疗方面有什么新的突破？肝癌领域还存在哪些较普遍的未被满足的临床需求？
李相成：近年来，精准医学和靶向免疫治疗已经在肝胆肿瘤乃至所有肿瘤领域得到广泛应用。
由于抗血管生成在肝癌发生中较为重要，因此抗血管生成的药物如索拉菲尼、瑞戈非尼、乐伐替尼、卡博替尼和雷莫芦单抗的临床数据均显示出良好的生存获益。
免疫检查点抑制剂在HCC中具有很好的抗肿瘤活性，并已成为治疗标准，联合治疗也已取得初步成功。因此，我认为在过去两三年中，真正推动肝癌临床治疗向前发展的正是免疫检查点抑制剂的开发。
但在临床上，未被满足的医疗需求还有很多。比如，对HCC患者的辅助治疗就是一个未得到满足的医疗需求，有接近70%的病例会出现5年内肿瘤复发的情况。很多病人在做完手术后常常会向我咨询，之后应该服用哪些药物以巩固身体状况，过去我们只能让其定期复查，缺少相应辅助治疗的药物。现在，一些临床试验研究证明，免疫检查点抑制剂和抗血管生成剂就可以起到辅助治疗的作用。
此外还有新辅助治疗和转化治疗：靶向药物联合免疫治疗具有起效迅速、特异性强、疗效显著、不良反应小等特点，结合了有效性和安全性，有望成为新兴的转化治疗方式。国内外研究也显示，酪氨酸激酶抑制剂（TK）和抗PD-1抗体的组合显示出对晚期肝细胞癌的较高的肿瘤客观缓解率，可以使20%~30%的不可切除肝癌患者转化为可切除。
这些结果表明，靶向免疫疗法为中晚期肝癌患者提供了更好的生存机会，尤其使不可切除的肝癌转化成可切除，进一步提高了这些患者的长期生存甚至是治愈的机会。
每日经济新闻