上海交通大医院范建高
与非酒精性脂肪性肝病的排他性诊断标准不同，代谢相关脂肪性肝病的诊断采用肯定性的工作定义，进一步还需明确是否合并其他原因的脂肪性肝病或者其他类型的肝脏疾病。临床上，两种甚至多种原因并存的脂肪性肝病并不少见，例如：超重、2型糖尿病、代谢综合征患者长期过量饮酒（有习惯性饮酒史5年以上，近2年平均每日乙醇摄入量男性30g以上/女性20g以上）。在代谢相关脂肪性肝病合并慢性乙型肝炎等其他类型的慢性肝病时，尽管大泡性肝脂肪变性、气球样变、窦周纤维化可能完全归因于代谢功能障碍，但是伴随的肝脏炎症坏死、间隔纤维化甚至肝细胞癌变的发病机制通常是多种损肝因素共同作用所致或者更有可能是由乙肝病毒等其他损肝因素所致。不管是否合并其他肝脏疾病，所有代谢相关脂肪性肝病患者都需无创评估肝脏脂肪含量和纤维化程度，并系统筛查血脂紊乱、高血压病、2型糖尿病等代谢心血管危险因素，客观评估动脉硬化性心血管疾病10年风险，并根据相关指南筛查肝癌、食管胃静脉曲张以及肝外恶性肿瘤和慢性肾脏疾病。
1．诊断与临床分型
参考亚太肝病协会、美国肝病协会、欧洲肝脏协会等最近发布的相关指南或共识意见，建议代谢相关脂肪性肝病的诊断依据包括：⑴肝活组织学检查≥5%的肝细胞大泡性或以大泡为主的脂肪变性；⑵B型超声、X线计算机断层摄影术(CT)和磁共振成像（MRI）等常规影像学检查提示脂肪肝；⑶基于振动控制瞬时弹性成像(VCTE)检测的肝脏受控衰减参数（CAP）≥dB/m或超声衰减参数（UAP）≥dB/m；⑷超重/肥胖(BMI≥24kg/m2)；⑸2型糖尿病（T2DM）；⑹≥2项代谢综合征的传统组分，同时满足⑴至⑶条和⑷至⑹条中任何一条者可以明确诊断为代谢相关脂肪性肝病。
根据肝活检组织学检查结果，代谢相关脂肪性肝病的疾病谱可分为代谢相关单纯性脂肪肝、代谢相关脂肪性肝炎、代谢相关脂肪性肝纤维化和肝硬化。鉴于有创伤的肝活检难以在临床广泛开展，目前主要通过非侵入性检查（NIT）诊断代谢相关脂肪性肝病和评估其肝脏疾病严重程度。鉴于至今尚乏准确可靠的NIT指标用于诊断代谢关脂肪性肝炎，而无创评估进展期肝纤维化和肝硬化的技术日趋成熟，建议临床医师根据患者有无进展期肝纤维化将代谢相关脂肪性肝病分为早期代谢相关脂肪性肝病（NIT提示无进展期肝纤维化）、进展期代谢相关脂肪性肝病（肝纤维化分期F3-4）、代谢相关脂肪性肝硬化（F4）。根据代谢相关脂肪性肝病患者是否合并其他原因脂肪性肝病或其他类型的肝病，将代谢相关脂肪性肝病分为狭义的代谢相关脂肪性肝病、代谢相关脂肪性肝病合并其他原因的脂肪肝（以代谢功能障碍和酒精滥用并存引起的混合型脂肪性肝病最常见，英文对应的术语为MetALD）、以及代谢相关脂肪性肝病合并其他类型的肝病（以慢性乙型肝炎合并代谢相关脂肪性肝病最常见）。通常所说代谢相关脂肪性肝病是指不合并其他损肝因素的代谢相关脂肪性肝病，这类患者同时满足非酒精性脂肪性肝病和代谢相关脂肪性肝病的诊断标准。不能满足代谢相关脂肪性肝病的非酒精性脂肪性肝病相对少见，暂时归于隐源性脂肪性肝病范围，其可能为代谢相关脂肪性肝病的早期阶段，但需排除肝豆状核变性、麦胶性肠病等少见原因脂肪肝。
2．肝活检组织学评估
肝活组织检查是诊断脂肪性肝病及其严重程度的金标准，肝活检组织学标本处理的最低要求包括苏木精和伊红染色（用于检测形态学特征）以及天狼星红或Mallory染色（用于检测肝纤维化），合并其他类型的肝病或疑似存在其他损肝因素时还需要进一步作乙肝表面抗原免疫组化染色（用于检测隐匿性乙型肝炎）、Perl染色（用于检测铁负荷）等特殊检查。疑似代谢相关脂肪性肝病患者的肝活检病理学报告需明确描述肝细胞脂肪变性的类型（大泡性、混合性）、肝细胞气球样变性、小叶和门管区炎症及其程度和分布部位，并通过纤维染色观察肝纤维化的部位、数量以及有无肝实质的重建和假小叶。
病理学上脂肪性肝病的诊断依据为显著的大泡性肝细胞脂肪变性或以大泡为主的混合性肝细胞脂肪变性。肝活检组织HE染色光镜下视野内脂肪变性肝细胞占总的肝细胞数量的5%-33%、34-66%、≥67%分别定义为轻度、中度、重度肝细胞脂肪变性。显著的肝细胞脂肪变性与肝细胞气球样变和肝脏炎症合并存在是病理学诊断代谢相关脂肪性肝炎的必备条件，纤维化性脂肪性肝炎（脂肪性肝炎合并≥F2期纤维化）和进展期肝纤维化（≥F3期纤维化）是代谢相关脂肪性肝病的严重类型或肝脏不良结局高风险的代谢相关脂肪性肝病。与美国非酒精性脂肪性肝炎临床研究协作网推荐的非酒精性脂肪性肝病活动性积分（肝细胞脂肪变性、肝小叶炎症、以及肝细胞气球样变评分的未加权总和）相比，欧洲脂肪肝协作组提出的SAF评分（肝细胞脂肪变性、肝脏炎症活动、以及肝纤维化各自计分之和）可以减少观察者之间的误差，更能提高病理医生诊断代谢相关脂肪性肝炎的一致性。SAF评分中的活动性评分与血清丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）水平之间有很强的相关性。然而，这些积分系统都是通过半定量评估脂肪性肝病患者的主要病理学改变并对其进行病理分型和分期，结合病因分析才能作出代谢相关脂肪性肝病、代谢相关脂肪性肝炎或严重的代谢相关脂肪性肝病（纤维化性代谢相关脂肪性肝炎、代谢相关脂肪性肝病合并进展期肝纤维化）的临床诊断。
随着肝细胞脂肪变性和纤维化无创诊断及定量评估检查手段的发展，目前无需肝活检就可以诊断和评估代谢相关脂肪性肝病及其严重程度。然而，肝活检至今仍然是代谢相关脂肪性肝炎的诊断、代谢相关脂肪性肝病的临床试验、非侵入性检查（NIT）联合应用仍不能确定进展期肝纤维化、两种及以上损肝因素并存时肝酶增高或肝纤维化原因的判断、以及临床表现明显且不典型的脂肪性肝病患者的重要诊断方法。例如，代谢相关脂肪性肝病患者减重后血清转氨酶持续增高，代谢相关脂肪性肝病患者血液球蛋白、免疫球蛋白显著增高、自身抗体高滴度阳性，此时常需肝活检组织学检查明确是否存在其他肝病。此外，详细的肝活检组织学评估和分子生物学与组学检测，有助于阐明代谢相关脂肪性肝病的发病机制，并可加强脂肪性肝炎和纤维化的无创诊断及预后研究。总之，肝活组织学检查的费用和风险应与明确诊断、估计预后和指导治疗的价值相权衡。
代谢相关脂肪性肝病患者肝细胞脂肪变性、肝脏炎症损伤和纤维化的无创评估待续。以上仅是本人一家之言，不对之处难免，敬请各位老师和同行批评指正。您的反馈是对我写作此文的最大支持和鼓励，谢谢。
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来源：爱肝联盟