编者按
研究表明在现行ALT治疗阈值（40U/L）标准下，超50%的患者存在显著肝组织炎症（相关链接一、二、三）。因此，降低ALT阈值、扩大慢性乙型肝炎抗病*治疗的呼声越来越强烈（相关链接一、二）。最新发布《扩大慢性乙型肝炎抗病*治疗的专家意见》及年版《慢性乙型肝炎防治指南》均建议降低ALT治疗阈值，以进一步减少相关的肝脏炎症、纤维化、肝硬化、肝癌及肝病相关死亡（相关链接）。
近期，北京大学公共卫生学院的崔富强教授和北京大学医学部的庄辉院士团队及西安交通大学医学部公共卫生学院的张磊教授在TheLancetRegionalHealth-WesternPacific上发表了关于扩大抗病*治疗的卫生经济学研究，结果表明：“治疗所有18-80岁的HBsAg阳性患者且治疗覆盖率达80%”是最具有成本效益的最佳策略；尽早实施降低ALT阈值的扩大抗病*治疗策略可以减少HBV相关并发症和死亡，以达到HBV相关死亡率减少65%的全球目标。
注：增量成本效果比（ICER）：单位增量健康结果所需要付出的增量成本，即“每多获得一个质量调整生命年（QALY），需要支付多少增量成本”。
研究方法
本研究利用马尔可夫模型，通过起始抗病*治疗的ALT阈值（40U/L；男性35U/L，女性25U/L；男性30U/L，女性19U/L；所有HBsAg阳性患者无论ALT值）、人口年龄（18-80、30-80和40-80岁）、实施时间（年、年和年）和治疗覆盖率（20%、40%、60%和80%）模拟种情景，评估扩大抗病*治疗的成本效益。该模型用于模拟10万名18-80岁人群（HBsAg阳性≥6个月）的慢性HBV感染状况。
治疗策略模型（交叉组合）
研究结果
01.维持ALT治疗阈值40U/L的有效性和成本效益
在目前ALT40U/L的治疗阈值下，单独扩大治疗覆盖率将使得HBV相关并发症或死亡显著减少，但即使到年也无法达到降低65%死亡率的目标。
如果维持现状（ALT40U/L，治疗人群18-80岁，治疗覆盖率20%），年至年期间将累积发生16,-42,例HBV相关并发症（肝硬化和肝癌）和3,-18,例相关死亡。在10万名慢性HBV感染患者队列中，总体治疗将花费5.11亿美元至18.33亿美元。
维持现状的情况下HBV相关并发症的累积发生率
注：CC：代偿期肝硬化；DC：失代偿期肝硬化；
HCC：肝细胞癌；RC：减少并发症
02.当治疗人群扩大到所有HBsAg阳性患者时治疗的有效性和成本效益
在此策略下，包括“18-80岁，治疗覆盖率80%”、“30-80岁，治疗覆盖率80%”、“18-80岁，治疗覆盖率60%”、“30-80岁，治疗覆盖率60%”，均可以在年之前实现降低65%死亡率的目标（图A）。
如果立即在年实施以下策略，“18-80岁，治疗覆盖率40%”，“40-80岁，治疗覆盖率80%”，“30-80岁，治疗覆盖率40%”，“40-80岁，治疗覆盖率60%”和“18-80岁，治疗覆盖率80%”也可以在年达到目标（图B）。
如果扩大治疗的策略在5年后实施，只有“18-80岁，治疗覆盖率80%”才能在年实现世卫组织的目标。如果这种策略在10年后实施，即使到年，任何条件都无法实现世卫组织的目标。
从年起，中国实施的降低CHB死亡率的策略效果
A.到年可降低的死亡率比例；
B.每项策略实现将死亡率降低65%的年份
注：THBs：所有HBsAg阳性患者；
30/19：男性30U/L，女性19U/L；
35/25：男性35U/L，女性25U/L；
40：ALT40U/L；18-80：18-80岁；
30-80：30-80岁；40-80：40-80岁
扩大至所有HBsAg阳性患者均治疗将挽救最多数量的HBV相关并发症和死亡。与扩大治疗覆盖范围相比，仅将治疗阈值从ALT40U/L扩大到所有患者，可挽救更多的并发症和死亡病例。到年，仅扩大治疗覆盖率至80%将减少5,例并发症和例死亡，而仅扩大治疗阈值将减少5,例并发症和例死亡。到年或年时，其比例减小幅度更大。
此外，扩大至所有HBsAg阳性患者均治疗，并扩大治疗覆盖率至40%、60%或80%，到年将大幅减少并发症病例，分别减少31,、33,和35,例。当治疗年龄为30-80岁或40-80岁时，也会减少大量的并发症或死亡病例。在每种策略下，推迟实施将导致HBV相关并发症和死亡的增加。
所有HBsAg阳性患者均治疗时HBV相关并发症的累积发生率
在所有的策略中，扩展到治疗所有HBsAg阳性患者的治疗成本最高，并提供了最高的总体质量调整生命年（QALY）。
03.ALT阈值扩展到男性30U/L和女性19U/L的治疗有效性和成本效益
在该阈值条件下，任何策略都无法在年之前达到消除肝炎的目标。如果扩大治疗覆盖率至60%或治疗人群限制为30-80岁，将分别在年（A）或年（B）达到目标。
然而，如果从年开始实施，在这一ALT阈值下，只有“在所有患者中治疗覆盖率达80%”可以在年达到降低65%死亡率的目标。如果在年开始实施，无论施行哪个策略到年都无法实现目标。
到年（A）和年（B），
可达到降低65%死亡率目标的策略
如果将ALT阈值扩大到男性30U/L，女性19U/L，在目前20%的治疗覆盖率下，到年将预防14,例HBV相关并发症和5,例相关死亡。随着治疗覆盖率从20%增加到80%，可预防的并发症或死亡增至28,例或11,例。在“30-80岁或40-80岁，80%治疗覆盖率”策略下，到年将避免27,或24,例并发症和10,或例死亡。
ALT治疗阈值男性30U/L，
女性19U/L时HBV相关并发症的累积发生率
将ALT阈值扩大到“男性30U/L、女性19U/L”，到年、年和年将分别花费7.53亿美元、16.8亿美元和22.74亿美元。所有策略的推迟实施都将导致增量成本效益比（ICER）的显著增加。
04.ALT阈值扩展到男性35U/L和女性25U/L的治疗有效性和成本效益
从年开始实行此ALT阈值且治疗覆盖率80%，到年将避免26,例HBV相关并发症和10,例死亡。但是无论何时实施，何种条件都无法达到降低65%死亡率的目标。
ALT治疗阈值男性35U/L，
女性25U/L时HBV相关并发症的累积发生率
在不扩大治疗范围的情况下，ALT治疗阈值扩大到“男性35U/L、女性25U/L”，到年，将避免2,例HBV相关并发症和例相关死亡。当治疗年龄限制为30-80岁或40-80岁时，HBV相关并发症或死亡病例估计分别为13,和14,例、2,和2,例。治疗覆盖率为20%、40%或60%时的平均死亡病例数为2,、2,或2,例。
与其他策略相比，单独扩大ALT阈值策略的ICER最低。当治疗仅限于30-80岁的患者时，ICER的差异很小。与目前“ALT40U/L”的策略相比，扩大ALT阈值的成本更高，而到年，治疗覆盖率20%-80%时将提供1,,-1,,QALYs。
05.总结
无论是立即实施还是推迟实施，“治疗所有HBsAg阳性患者，18-80岁，80%治疗覆盖率”是最具成本效益的策略，其次是“男性ALT30U/L、女性ALT19U/L，18-80岁，80%治疗覆盖率”和“男性ALT35U/L、女性ALT25U/L，18-80岁，80%治疗覆盖率”。
所有HBV治疗策略从年开始
实施到年的成本-效益
肝霖君有话说
近年来我国慢乙肝防治工作取得了一定成果，但仍是世界上HBV感染负担最大的国家（相关链接）。如果不采取有力措施进一步降低发病率和死亡率，根据目前的乙肝流行趋势，实现世卫组织提出的到年消除病*性肝炎的目标是不太现实的（相关链接），本研究也证实了这一观点。
此外，调整ALT阈值以扩大抗病*治疗是避免肝病相关死亡的最佳机会。较低的ALT治疗起始阈值显著降低与HBV相关的死亡人数。因此，应尽快提升乙肝的筛查诊治（相关链接），考虑基于ALT阈值调整的扩大抗病*治疗策略，努力实现“Treatall”，以获得最大的成本效益。扩大到HBsAg阳性即治疗且达到更高的治疗覆盖率是实现到-年将死亡率降低65%的保证。
参考文献：
ZhangS,WangC,LiuB,etal.Cost-effectivenessofexpandedantiviraltreatmentforchronichepatitisBvirusinfectioninChina:aneconomicevaluation[J].TheLancetRegionalHealth–WesternPacific,.
来源：雨露肝霖