张野医院
指导专家：连建奇教授
编者按：为了更好提高肝病相关救治水平，总结慢乙肝临床治愈经验，由北京陈菊梅公益基金会主办，中华医学会肝病学分会肝病相关感染协作组提供学术支持，厦门特宝生物工程股份有限公司协办的“愈见乙肝慢乙肝临床治愈病例赛”已在全国陆续开展，旨在为肝病感染相关医务工作者搭建学习交流平台，推动我国慢乙肝临床事业的发展。目前已推选出部分优秀的临床治愈病例，特此与大家分享这些临床治愈的成功案例。
目前，指南指出对于代偿期乙型肝炎肝硬化可采用核苷（NAs）长期抗病*治疗，也可采用聚乙二醇干扰素α（PEGIFNα）治疗。已有临床证据表明乙肝肝硬化代偿期患者经基于PEGIFNα治疗可获得临床治愈，改善肝组织学，延缓和减少远期不良结局的发生。真性红细胞增多症（PV），是一种以起源于造血干细胞的骨髓增殖性肿瘤，特点是红细胞增多、全血容量增多、血液粘稠度增高、常伴白细胞和血小板增多，患者可出现肝脾肿大、出血、血栓等情况，部分患者还可进展为骨髓纤维化或急性白血病。
目前，PEGIFNα不仅是慢乙肝临床治愈的抗病*治疗药物，还是PV一线降细胞治疗药物。本期将与大家分享一例经长期多重核苷治疗的乙肝肝硬化代偿期合并PV患者经核苷和PEGIFNα联合治疗获乙肝临床治愈并实现PV部分缓解的病例。
病历简介患者姓名：李XX
性别：女
年龄：63岁
主诉：发现乙肝血清学标志物阳性40余年
家族史：有乙肝家族史
现病史：年发现乙肝血清学标志物阳性，未给予治疗；年4月出现上腹部不适，外院检查显示转氨酶升高，启动“干扰素（万IU、1次/隔日、皮下注射）”治疗，治疗中因出现消瘦、脱发等不良反应而停药，后续仍间断上腹不适；年2月因“上腹部胀痛2周”就诊我院。
治疗前检查结果：
病*学：HBVDNA:6.75xIU/mL;
血清学：HBsAgIU/mL;
HBeAg:.S/CO;
HBcAb:13.25S/CO;
生化学：ALT:U/L;AST:U/L；
血常规：
白细胞计数（WBC）:4.88×/L;血小板计数（PLT）:×/L;
血红蛋白（HGB）:g/L;
其他指标：T-BIL:21.8μmol/L；AFP:.2ng/mL。
腹部B超:肝大小正常，图像符合弥漫性病变，脾厚4.0cm，长11.8cm，未见腹水。
Fibroscan：肝硬度值16.6kPa，肝纤维化分期F4。
腹部CT：肝表面高低不平，各叶大小比例失调，增强扫描未见异常。
诊断：乙型肝炎肝硬化代偿期
开始治疗时间:年2月
治疗方案
注:LDT（替比夫定）:mg1次/日；
ADV（阿德福韦酯）:10mg1次/日；
TDF（替诺福韦酯）:mg1次/日；
PEGIFNα-2b（聚乙二醇干扰素α-2b）:μg1次/周。
治疗过程
前期治疗后续治疗以TDF+PEGIFNα-2b联合治疗为起始周数计算（0周）
HBVDNA20IU/mL;
HBsAg:17.73IU/mL;HBsAb:0.3mIU/mL;
HBeAg:（-）;HBeAb:（+）;
ALT:27U/L;AST:31U/L；
WBC:14.6×/L;PLT:×/L;RBC:6.58×/L;
HGB:g/L;HCT:56.4%;
12周，HBsAg下降至极低水平，白细胞计数恢复正常，血小板计数接近正常，红细胞计数有所下降
HBsAg:0.05IU/mL;HBsAb:0.18mIU/mL;
ALT:19U/L;AST:24U/L；
WBC:8.67×/L;PLT:×/L;RBC:6.14×/L;
HGB:g/L;HCT:52.3%;
36周，HBsAg清除，HBsAb出现，获得HBsAg血清学转换；甲功、自身抗体检测均未见明显异常，停用TDF治疗，继续PEGIFNα-2b单药治疗
HBsAg:(-);HBsAb:.4mIU/mL;
ALT:17U/L;AST:26U/L；
48周，HBsAb水平大幅上升至mIU/mL以上
HBsAg(-);HBsAb:mIU/mL;
ALT:34U/L;AST:20U/L；
72周，维持HBsAg血清学转换，白细胞维持正常水平，血小板恢复正常水平，红细胞计数、血红蛋白及红细胞压积仍略高于正常范围，PV实现部分缓解，需持续治疗观察。
HBsAg:(-);HBsAb:mIU/mL;
ALT:26U/L;AST:35U/L；
Fibroscan：肝硬度值8.5kPa
WBC:6.43×/L;PLT:×/L;RBC:5.5×/L;HGB:g/L;HCT:48.3%。
指标变化
后续治疗过程中血清学和血细胞相关指标的变化
参考范围：
HBsAg(-)：0.03IU/mL；HBsAb(-)：5mIU/mL;
HBeAb(-)：50Inh%；WBC：3.5-9.5（/L）；
PLT：-（/L）；
RBC（红细胞计数）：3.8-5.1（/L）；
HGB（血红蛋白）：-（g/L）；
HCT（红细胞压积）：35-45（%）。
后续治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化
后续治疗过程中血细胞相关指标的变化
病例总结该病例HBsAg阳性40余年，多年前因转氨酶升高进行了短效干扰素治疗，因不良反应而停药。之后因上腹部胀痛来我院就诊，测得肝硬度值为16.6kPa，HBeAg阳性且HBVDNAIU/mL，结合腹部CT，诊断为乙型肝炎肝硬化代偿期，给予LDT治疗，3个月后获得病*学应答，继续使用LDT进行抗病*治疗；次年出现LDT耐药、发生病*学突破，开始加用ADV进行联合治疗，5个月后HBVDNA有所下降，肝硬度值降为8.8kPa；6个月后HBVDNA下降不明显，换用TDF治疗，之后每半年进行一次随访，高敏HBVDNA未检出，HBsAg水平持续降低，肝功、肾功、血磷正常，影像学未发生进展。
患者经长达10余年的多重核苷药物治疗后，于年11月出现三系细胞升高，诊断为乙型肝炎肝硬化代偿期合并PV。虽然患者既往使用过干扰素治疗，但有数据显示首次干扰素α治疗应答不佳的慢乙肝患者再次加用PEGIFNα-2b治疗亦可获得较高的临床治愈率（相关链接），而且PEGIFNα也可作为PV一线降细胞治疗选择，于是后续加用PEGIFNα-2b进行抗病*和降细胞治疗。TDF联合PEGIFNα-2b治疗12周时，HBsAg下降至极低水平，白细胞计数和血小板计数异常大幅缓解；36周获得HBsAg血清学转换，暂停TDF用药，PEGIFNα-2b维持治疗；72周HBsAb水平达到mIU/mL以上，HBsAb极高水平预示HBsAg清除持久性佳（相关链接一、二、三）；肝硬度值为8.5kPa，未发生进展。同时，患者的白细胞计数和血小板计数均恢复正常，PV实现部分缓解，远期结局得到改善，需持续治疗，以取得更好的疗效结果。
总结几点：
1重视治疗过程中患者症状、体征、实验室检查的细微变化。
2多学科联合诊疗在疑难、复杂患者的诊疗中发挥核心作用。
3医患互信、共抗疾病；利刃出鞘、一箭双雕。
4对于合并真性红细胞增多症的慢乙肝患者而言，PEGIFNα具有抗病*和降细胞的双重作用，若通过积极的治疗，既能够缓解PV症状，也有利于患者追求临床治愈，双重获益。
#乙肝转阴#