肝硬化“腹水难收”？今天我们来总结下该怎么收！原创郑亮医学界消化肝病频道
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小本本拿出来，这几大要点要记下来！
腹水是肝硬化进入失代偿期的重要标志之一，约60%患者在发现肝硬化的10年内可发生腹水，一旦出现腹水，低钠血症、肝肾综合征和自发性腹膜炎等疾病的罹患概率则会大大增加，出现腹水患者1年的病死率约15%，5年的病死率为44%-85%。所以腹水的处理是十分重要的。
腹水的临床处理有哪些基本原则？
一线治疗：病因治疗，合理限盐、利尿；
二线治疗：治疗性放腹水及补充白蛋白，缩血管活性药（特利加压素、盐酸米多君等）和其他利尿药物（托伐普坦）、经颈静脉肝内门体分流术等；
三线治疗：肝移植、腹水回输、腹腔隧道引流和肾脏替代治疗等。
什么是难治（顽固）性腹水？
部分腹水患者在经过基本治疗后，腹水减轻不明显或反复出现腹水，疾病的治疗就变得更加复杂和困难，即为难治（顽固）性腹水（RA），据报道，每年有5%-10%的腹水患者会发展为RA，这也是我们今天要探讨的重点内容。首先我们来看什么样“难收”腹水才能称之RA。RA在国内外的诊断标准略有差异。
国外指南的诊断标准主要包括：
1.限盐（4-6g/d）及强化利尿（螺内酯mg/d和呋塞米mg/d）治疗1周以上，治疗性放腹水（每次＞ml）后患者无应答（最后4天内体重减轻0.8kg，尿钠排泄少于50mmol/d，或已经控制的腹水4周内快速汇聚，腹水增加至少1级）；
2.出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应（包括急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、男性乳房肿大胀痛等）。
国内的诊断标准为（年）：
1.较大剂量利尿药物（螺内酯mg/d联合呋塞米80mg/d）治疗至少1周或间断治疗性放腹水（每次0-ml）治疗2周，腹水无治疗性应答；
2.出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应。
“收”起难治的腹水有哪些绝招？
药物治疗
1.血管活性药物：内脏血管扩张是肝硬化腹水形成的重要环节，因此，具有缩血管作用的血管活性药物理论上可以用于肝硬化腹水的治疗。
a）特利加压素：特利加压素是一种血管加压素衍生物，通过作用于血管平滑肌V1受体收缩内脏血管，降低肾素活性，改善肾循环，减轻肝硬化对肾脏造成的损伤，且能够缓解大量放腹水后引起的循环功能障碍。
b）米多君：米多君是一种选择性肾上腺α1受体的激动剂。此药物可通过收缩内脏血管而进一步增加动脉有效容量，升高血压，从而增加肾灌注和肾小球滤过率，以达到改善肾功能、减轻腹水的效果。研究结果提示，米多君和其他药物（托伐普坦、利福昔明）联用治疗RA的效果或许更好。
c）去甲肾上腺素联合多巴胺：去甲肾上腺素是肾上腺素α受体激动剂，能够产生强烈的收缩血管作用，同时能够增加肾脏的血流灌注量，增加肾小球滤过率，促进排水、排钠。多巴胺是一种神经递质，作用于肾脏、肠系膜时具有一定的排泄功能。近期临床试验表明此联合方案可有效缓解RA，且效果强于单用多巴胺。
需要注意的是，在此类药物的应用时应密切观察其不良反应，如特利加压素会出现的大便次数增多、腹部绞痛、头痛等。另外，米多君在国内依然缺乏临床经验，所以其治疗RA的疗效及预后需要更多的国内临床数据的支持。
2.利水剂：此类药物主要指高度选择性血管加压素2型受体（V2）拮抗剂，此类药物通过与肾脏远曲小管和集合管的血管加压素V2受体结合，竞争性抑制血管加压素诱导的腺苷酸环化酶和含水通道AQP-2活性，抑制血管加压素介导的集合管系统渗透压调节，从而促进水排泄。
治疗RA时，常用的代表药物为托伐普坦。多项研究结果表明，托伐普坦可以明显减轻RA引起的液体潴留、低钠血症，减轻脑水肿、改善患者认知，提高生活质量，另外，此类药物可增加尿量但不影响尿钠的排泄，所以特别适用于RA的治疗。
需要注意的是，美国食品和药物管理局（FDA）曾发出托伐普坦有潜在肝损伤的风险，但目前并没有托伐普坦治疗RA时加重肝损伤的报道，尽管如此，在应用此类药物时仍应定期复查肝功能及电解质。
非药物治疗
1.腹腔穿刺大量放腹水（LVP）联合输注白蛋白
LVP联合白蛋白是临床工作中治疗RA最为常用的策略，反复LVP可快速改善RA相关临床症状，但此治疗也会带来严重的不良反应，如穿刺后循环功能障碍（PPCD）、肝性脑病、心脏功能障碍、低钠血症以及肾功能衰竭等。不过已有多项研究结果表明，如果将输注白蛋白与LVP联用，则可明显改善LVP相关并发症，且可提高RA患者的生存率。国外指南推荐每放1L腹水应输注8g白蛋白。
需要注意的是，并非所有的患者都适合LVP，如有肝性脑病、明显出血倾向、广泛腹膜粘连和严重电解质紊乱的患者。
2.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
TIPS是在肝静脉和门静脉之间建立起人工分流通道，直接降低门静脉压力，改善患者肾功能，增加肾小球滤过率，以达到治疗难治性腹水的目的。TIPS可以在治疗顽固性腹水的同时提高患者的肾功能，改善尿钠排泄和血肌酐水平，促进蛋白质代谢，改善患者的生活质量。另外有研究结果表明，对于同时合并其它门脉高压并发症的患者，TIPS明显优于LVP。我国TIPS临床实践指南中指出：对于大多数肝硬化RA患者，推荐覆膜支架TIPS治疗。
需要注意的是，在进行TIPS治疗时，应充分考虑其可能出现的并发症，如最为常见的肝性脑病，以及肝衰竭、心功能衰竭等。
3.无细胞浓缩腹水回输疗法（CART）
CART将引出体外的腹水进行过滤，去除腹水中的细胞成分，保留了大分子量物质（如白蛋白、球蛋白），再将滤液通过静脉回输至体内。此治疗的特点是最大程度的防止体内蛋白丢失，且能改善患者饮食摄入量。
需要注意的是，CART存在设备成本高、操作繁琐的问题，且治疗后有可能出现纤维蛋白原减少、发热以及低血压等不良事件，因此，推荐腹水的处理为-ml/h，超滤浓缩腹水的回输量为-ml/h。
4.自动低流量腹水泵（Alfa泵）
Alfa泵是一个可植入的泵系统，通过此系统可将腹水从腹膜腔泵入膀胱，通过正常排尿途径排出体外，以达到缓解RA的目的。研究结果表明，通过Alfa泵治疗RA可以减少LVP的使用频率，改善患者的生活质量。
需要注意的是，作为一种新式的治疗方式，此治疗的临床应用经验不多，且治疗过程中也有多个并发症被报道，如导管脱位、感染、阻塞、肾功能损伤、肝肾综合征、自发性细菌性腹膜炎、尿路感染等，这些弊端的存在也在一定程度上限制了此治疗方式的临床推广。
5.人工肝支持系统（ALSS）
ALSS通过清除多余的水分、清除各种有害物质，增强和部分替代肝功能、补充活性物质，为肝细胞再生及肝功能恢复创造良好条件。ALSS可以改善患者内环境，减少*素积聚，降低肝肾综合征的发生率，改善肾功能，增加尿量，减少腹水。
需要注意的是，考虑到设备、费用等问题，ALSS在RA的治疗中相对较少。
6.肝移植与干细胞移植
肝移植是治疗RA最为有效的手段，可明显提高患者的生存率，尤其是对于出现低钠血症、肝脏明显缩小或SBP的患者应优先考虑肝移植。近期的研究结果表明，干细胞移植对RA治疗后，可明显改善患者3个月内的症状，改善患者的肾功能。
需要注意的是，考虑到手术操作难度、费用等实际问题，应对拟行肝移植与干细胞移植的RA患者做严格的筛选。
总结：
虽然治疗方式较多，但是总结起来，在这些治疗方式中，LVP联合白蛋白输注依然是RA治疗的基础，TIPS对于存在该操作适应证的患者十分有效，另外，肝移植是截至目前为止，RA治疗效果最为确切的处理方式，如果是重度RA，则应优先考虑肝移植。
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本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：郑亮
本文审核：杨卫生医院副主任医师
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