慢性HBV感染者如不接受有效的抗病*治疗可能会发展为肝硬化，代偿期乙型肝炎肝硬化患者中位生存期约为12年，而当病情发展至失代偿期乙型肝炎肝硬化，患者的中位生存期仅有2年左右。研究证实有效的抗病*治疗可以改善失代偿期乙型肝炎肝硬化患者的肝功能，使部分患者达到再代偿状态。国外有研究对使用替诺福韦抗病*治疗的失代偿期乙型肝炎肝硬化患者进行了随访，发现有48.6%的患者在抗病*治疗2年后出现肝功能逆转，实现再代偿。但是目前对于失代偿期乙型肝炎肝硬化再代偿的影响因素尚不完全明确，笔者对核苷类药物治疗的初次失代偿期乙型肝炎肝硬化患者进行了回顾性分析，以期了解患者再代偿的影响因素。
1资料与方法
本研究纳入年9月1日—年12月1日就诊于医院的首次失代偿期乙型肝炎肝硬化住院患者以患者首次因失代偿期乙型肝炎肝硬化入院时间为起始时间，患者死亡、失访以及研究结束时(年12月1日)仍生存为截尾数据。
2结果
2.1一般资料本研究共纳入患者48例，平均年龄51(44~62)岁，男例(64.4%)，女例(5.6%)。7例有乙型肝炎家族史。首次失代偿事件为腹水有00例(68.5%)，消化道出血99例(22.6%)，肝性脑病41例(9.4%)，自发性腹膜炎7例(8.4%)。所有患者初次失代偿事件仅有1件的有66例(8.6%)。随访过程中实现SVR患者例(59.6%)。例(2.0%)患者最终死亡，其中78例(77.2%)患者死于肝硬化失代偿并发症，2例(22.8%)患者死于原发性肝癌。
2.2再代偿患者基本临床特征如表1所示，48例首次失代偿期乙型肝炎肝硬化患者中实现再代偿患者例(45.4%)，男例(6.8%)，女72例(6.2%)。
进一步分析，在首次失代偿后第1年即获得再代偿的患者有45例(22.6%)，在第2、、4、5年获得再代偿的患者分别有71例(5.7%)、2例(11.6%)、24例(12.1%)、18例(9.0%)，首次失代偿超过5年才出现再代偿的患者有18例(9.0%)。
同时发现，例再代偿患者中，78例再次失代偿。首次失代偿后第2、、4、5年发生再次失代偿的患者分别有28、18、12、10例，再代偿组患者2、、4、5年的累积再次失代偿率分别为14.1%、2.1%、29.1%、4.2%。78例再次失代偿的患者再代偿持续时间18(16~22)个月。
2.再代偿患者与持续失代偿患者的比较如表1所示，29例持续失代偿患者中位随访期为20.5个月(9.0~60.8个月)，与再代偿患者随访时间无明显差异。例再代偿患者中达到SVR的有例，基线仅有1个并发症的患者有例，29例持续失代偿患者达到SVR的有99例，基线并发症数量1个的患者有例，两组患者的SVR率(81.4%vs41.4%,P＜0.)及并发症数量(92.5%vs82.0%，P=0.)有显著差异。再代偿患者Scr值显著低于失代偿组患者(P=0.)，而Hb、ALT及血钠水平显著高于失代偿组患者(P值均＜0.05)。
2.4再代偿的相关影响因素分析Cox多因素回归分析显示，SVR、ALT及Scr是再代偿的独立影响因素(P值均＜0.05)。其中，SVR及ALT是再代偿的保护因素，Scr是实现再代偿的危险因素(表2)。
2.5不同代偿状态对患者长期生存率的影响经Kaplan-Meier生存曲线分析显示，再代偿患者5年累积无移植生存率87.9%，显著高于持续失代偿组5年累积无移植生存率72.0%(χ2=9.，P=0.)(图1)。
图1不同代偿状态患者5年累积无移植生存率
讨论
目前已有较多研究证实失代偿期乙型肝炎肝硬化患者经过包括抗病*治疗在内的综合治疗后生存期显著改善，部分患者可逆转为再代偿状态，但对实现再代偿的相关影响因素仍未完全明确。
本研究对48例首次失代偿期乙型肝炎肝硬化患者进行回顾性分析，结果显示例患者获得再代偿，再代偿率45.4%，第1年再代偿率22.6%。而另一项与本研究同样针对初治失代偿期乙型肝炎肝硬化的研究显示，1年再代偿率49%，高于本研究，考虑这一差异可能与再代偿的定义不同有关。该研究定义再代偿为抗病*治疗1年后CTP评分下降至少2分。这也提示需统一失代偿期肝硬化获得再代偿的评判标准，为后期关于再代偿的研究提供参考。
本研究发现例再代偿患者最终仍有78例出现再次失代偿，占再代偿患者的9.1%。同时还发现再次失代偿多发生在再代偿后的第2年，这提示对已经获得再代偿的患者也要积极治疗，密切监控相关指标，预防患者再次失代偿。
本研究发现了基线ALT、Scr水平及是否达到SVR与失代偿期乙型肝炎肝硬化患者实现再代偿密切相关。ALT是失代偿期乙型肝炎肝硬化患者实现再代偿的独立影响因素。Chang等研究发现初次失代偿期肝硬化ALT≥5倍正常值上限的患者比ALT正常的患者长期预后更好。其原因可能与ALT水平高的患者抗HBV免疫反应活跃并且再代偿能力更强有关。Scr是失代偿期乙型肝炎肝硬化患者实现再代偿的另一个独立影响因素。Scr可以有效的预测失代偿期肝硬化患者的预后，有研究发现Scr水平高的患者更易于发生慢加急性肝衰竭及肝肾综合征，预后不佳，这与本研究结果基本一致。笔者前期研究表明实现SVR的失代偿期乙型肝炎肝硬化患者长期预后较好。本文进一步发现实现SVR的患者更容易实现再代偿。有研究发现失代偿期乙型肝炎肝硬化患者中，与未达到SVR的患者相比，达到SVR的患者长期生存率更高且5年肝癌发生率更低。说明抗病*治疗实现SVR的患者肝功能得到进一步改善，进而促进患者实现再代偿。
令人感兴趣的是，既往有研究认为MELD评分与失代偿期肝硬化患者实现再代偿相关，而本研究未观察到该结果。这一差异可能与再代偿的评判标准及患者的病因不一致等因素有关。
本研究尚存在一些不足。如单中心回顾性临床研究，样本量较少，病例存在偏倚等，后期笔者团队将采取前瞻性研究，进一步证实本研究结果的可靠性。
综上所述，初次失代偿期乙型肝炎肝硬化患者经过综合治疗后能否实现再代偿与基线ALT、Scr水平及是否达到SVR密切相关。其中，实现SVR和基线ALT高水平的患者更容易实现再代偿，而基线高Scr的患者不易实现再代偿。临床上应