年12月4号，由上海交通大医院感染科及上海《肝脏》杂志社主办的第八届华夏上海肝病论坛-上海国际肝病高峰论坛暨肝衰竭及其并发症诊治进展论坛在上海召开。争鸣与探索论坛中关于“乙肝的治疗适应证，是大步扩大还是逐步扩大？”的问题，由上海交通大学医医院臧国庆教授担任主持人，海*医院万谟彬教授和重庆医院胡鹏教授分别为话题进行了精彩的演讲。
海*医院万谟彬教授：CHB抗病*治疗适应证应大步扩大
万教授从以下三个方面来阐述他的论点：
一、更新版指南为进一步扩大治疗适应证奠定了基础；
扩大慢性乙型肝炎治疗适应证一直是医学界的热点话题，版《中国慢性乙型肝炎防治指南》[1]，在原有基础上扩大了抗病*治疗的适应证范围。更新版指南突破了国内外各种指南对抗病*治疗适应证的认识，具体体现在两个字：“宽”-抗病*治疗适应证更宽了；“严”-应答标准和停药标准严了。具体如下：
（1）更新版指南推荐意见6：血清HBVDNA阳性、丙氨酸氨基转移酶（ALT）持续异常（＞正常值上限）且排除其他原因所致的慢性HBV感染者，建议抗病*治疗。这项建议突破了国际指南对治疗适应证的限制，尽量做到“应抗尽抗”。为逐渐做到“有病*就要治疗”奠定了基础。
（2）更新版指南推荐意见7：对于血清HBVDNA阳性的代偿期乙型肝炎肝硬化患者和HBsAg阳性失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，建议抗病*治疗。
（3）更新版指南推荐意见8：血清HBVDNA阳性、ALT正常，有以下情形之一，建议抗病*治疗：
a、肝组织学检查提示明显的肝脏炎症和（或）纤维化[G≥2和(或)S≥2]；
b、有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年龄30岁；
c、ALT持续正常、年龄30岁者，肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化；
d、有HBV相关肝外表现(肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经病变等)。
更新版指南总结下来为如下四句话：
检得出病*要治疗：立即或等待时机治疗，去除病*定量下限；
检不出病*也要治疗：失代偿性肝硬化或肝癌；
ALT升高要治疗：去除2倍升高的限制；
ALT正常也要治疗：30岁、有肝硬化或肝癌家族史；
二、进一步扩大CHB抗病*治疗适应证形成了共识；
慢乙肝四个期：免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期、再活动期。免疫清除期和再活动期是需要抗病*的，这已经是共识。而对于免疫耐受期和免疫控制期，很多种情况在过去看是不需要抗病*治疗的，但现在是需要的。
总结下来如下四类人群是需要抗病*治疗的：
（1）ALT正常不等于免疫耐受：ALT正常患者里有很多不是免疫耐受，是需要抗病*治疗的，比如HBVDNA阳性患者。
（2）E抗原阴性者不是免疫耐受：E抗原阴性患者只要HBVDNA阳性都是需要抗病*治疗的，无论转氨酶正常还是异常。
（3）中低水平病*者也不是免疫耐受；
（4）“非活动性”表面抗原携带不等于免疫控制：HBVDNA在20-IU/ml也需要抗病*治疗。
三、“有病*就要治疗”是扩大适应证的目标；
必要性：有病*就必然会导致炎症，炎症进展会进一步导致肝硬化、肝癌，所以有病*就应该治疗，尤其是高病*载量的不应该等待时机治疗，应该立即抗病*治疗。
可行性：现在一线抗病*药物足以把病*控制住，国产药物价格接受度高、普及性高。
最后万教授总结到，应共同努力，加快扩大CHB抗病*适应症的步伐，做到“有病*就要抗病*治疗”，尽快达到消除病*性肝炎危害的目标。
重庆医院胡鹏教授：CHB治疗适应症应逐步有限扩大
治疗感染性疾病的最高目标是清除病原体，回顾丙肝的治疗史，我们也是一步步地走的，而目前临床上CHB是否需要抗病*治疗仍需综合评估，包括血清HBVDNA、ALT水平和肝脏疾病严重程度，同时需结合年龄、家族史和伴随疾病等。综合评估患者疾病进展风险，决定是否需要启动抗病*治疗；动态评估比单次检测更有意义。
一、对于免疫耐受或乙肝病*感染患者，治疗时应严格掌握适应证
版《中国慢性乙型肝炎防治指南》虽扩大了抗病*治疗的适应证范围，但同时也明确作了严格的限定。比如：HBVDNA阳性、ALT正常患者，有肝硬化或肝癌家族史且年龄30岁需抗病*治疗。在国外指南，HBVDNA阳性、ALT正常患者，且年龄30岁一般就推荐抗病*治疗，无需有“肝硬化或肝癌家族史”，可见，更新版指南在部分情况下，抗病*治疗限定条件更严格。
二、一些研究表明，免疫耐受期肝脏纤维化进展缓慢，抗病*治疗应答低
有研究表明（2），免疫耐受期患者病情相对稳定，肝脏纤维化进展非常非常缓慢，可以继续观察。也有研究表明（3），真正的免疫耐受期患者给予抗病*治疗，病*学应答、表面抗原的消失、E抗原血清学转换等方面获益较低。如下图：
韩国一个研究表明（4），高病*载量（＞IU/mL）且ALT持续正常者，并没有增加HCC风险。如下图：
综上，针对“CHB的治疗适应证，是大步扩大还是逐步扩大”，万教授和胡教授分别不同的角度给出了自己的观点。万教授指出，版指南中已有关于扩大抗病*治疗的适应证范围的描述，此外，还需进一步扩大适应证治疗，最终做到有病*就要治疗，现在一线核苷类药物的不良反应和耐受性较前有很大改善，只要患者能接受长期抗病*治疗，从长远看，对其肝硬化和肝癌发生率肯定是降低的。而胡教授则指出，版指南虽描述了扩大抗病*治疗的适应证范围，但同时也进行了严格的限定。胡教授认为根治性药物出现之前，CHB治疗适应症应逐步有限扩大。
尤红教授提问到能否步子迈的更大些，只要有病*就治疗？万教授回答道，对于乙肝的适应症最终的目标应该是实现有病*就需要治疗，但是从现在到有病*就治疗可能还需要一个过程，只要病人能够接受长期的治疗，现在的一线治疗药物至少能够做到可以使病*量有所下降，从而使远期的并发症-肝硬化和肝癌的几率减小，并且现在的药物不良反应和药物的耐受性也已经非常好了。
陈成伟教授认为应逐步扩大适应证，如果大步前沿，那标志是什么？基层医生需要一个明确的标志。目前我国CHB现症病人万，进行抗病*治疗的只有40%，因为现症病人发展为肝硬化肝癌风险最大，所以目前首要任务是争取万现症病人得到规律的抗病*治疗，再考虑扩大适应证，扩大的关口/标准如何界定也是非常重要的，需要各位专家再进一步共同研究。
参考文献
1.中华医学会感染病学分会中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(年版).实用肝脏病杂志,,23(1):S9-S32.
2.Hui.Hepatology,,46:.
3.Chan.Gastroenterology.,:
4.LeeHW,etal.ClinTranslGastroenterol.,11(3):e.
瑞金感染科-彩虹记者团：
尚大宝、付豪爽、钱聪、张宸溪、张金铭、蔡明豪、冯明洋、王捷骁、姜绍文、李文静
文字：李文静
原标题：《华夏肝病论坛｜争鸣与探索第三场会议纪要》