导读
酒精性肝硬化是一种由长期过量饮酒所导致的肝细胞硬化，临床表现主要为倦怠乏力、腹痛、下肢水肿等。《ZakimBoyer肝脏病学》一书对酒精性肝硬化的治疗方法进行了详细阐述。
治疗围绕以下三个方面展开：酒精戒断和监测、肝硬化的治疗及其并发症以及酒精性肝硬化肝脏移植。
酒精戒断和监测
通过仔细的病史记录和饮酒标记物的测量来监测患者的戒酒至关重要。自我报告的饮酒量应该与家人和朋友确认，患者通常会隐瞒。一项研究中，在患者自我报告的82名酒精性肝硬化患者中18名无机动车酒驾记录，但在患者自我报告中没有发现。甲醇水平的测量可以检测前几个小时内的酒精消耗，并且准确度优于乙醇水平测量。在肝脏生化测试中，γ-谷氨酰基转移酶浓度比氨基转移酶浓度具有更好的灵敏度。然而，其在肝硬化患者中的特异性较差。中度至重度长期饮酒会降低转铁蛋白的糖类含量。糖类缺乏时的转铁蛋白浓度和γ-谷氨酰基转移酶浓度的组合具有75%～90%的灵敏度。然而，糖类缺乏时转铁蛋白水平可能受疾病严重程度和吸烟的影响。
使用乙醇葡萄糖醛酸等代谢产物的新型生物标志物潜力巨大。尿乙基葡糖苷酸试验的高灵敏度限制了其用于检测再次饮酒者的有效性，含酒精的药物和洗手液的使用可能导致假阳性结果。将尿乙基葡糖苷酸浓度界值增加至0.5mg/L可提高其准确度，阴性预测值为99%，阳性预测值为89%。尿乙基葡糖苷酸试验的局限性在于尿路感染患者时呈假阴性结果及其仅可提示前4～5d内的酒精消耗的能力。乙基葡糖苷酸在体毛中停留的时间更长，在头发样本中测量可以检测饮酒长达1个月前的酒精饮用。尿乙基葡糖苷酸测试是商业化的且可以用于常规临床检测以监督患者戒酒。然而，头发乙基葡糖苷酸和其他标记物如磷脂酰乙醇，5-色氨酸和脂肪酸乙酯正在临床研究中进行评估，尚不能用于常规临床使用。
肝硬化的治疗及其并发症
与其他肝硬化相似，肝硬化并发症的治疗，包括食管静脉曲张和出血、腹水、肝性脑病和肝肾综合征。酒精摄入是病*感染（包括HCV感染）的危险因素。此外，HCV时纤维化加速并增加了严重肝病和并发症的风险。酒精性肝病（ALD）患者应进行适当的HCV筛查，如果存在HCV感染，应予以治疗。就像其他肝硬化患者一样，酒精性肝硬化患者应检查其对这些病*的基础免疫力后接种甲型肝炎和乙型肝炎疫苗，给予健康的生活方式咨询，注意安全使用药物并监测肝细胞癌和静脉曲张。应建议患者避免使用非甾体类抗炎药，并应告知其使用对乙酰氨基酚的风险（即每日剂量不应超过3g）。
1.药物治疗
（1）抗氧化剂：ALD和肝硬化患者的氧化应激标志物水平升高。在一项随机安慰剂对照研究中，失代偿性酒精性肝硬化患者中使用维生素E（mgα-生育酚）1年对肝功能、住院率或患者存活率没有有益影响。磷脂酰胆碱是细胞膜的重要组成部分，可能受到酒精性肝硬化中氧化应激增加的影响。膳食补充磷脂酰胆碱有一定益处，这在酒精性肝硬化患者的随机安慰剂对照研究中得到了证实。但活检证实的酒精性肝硬化的名退伍*人口服2年的磷脂酰胆碱（4.5g/d）对于减少纤维化进展一期无获益（23%vs.20%；P=0.32）。磷脂酰胆碱的益处可能受两组饮酒量不同的影响，研究中未对其进行定量分析。
（2）丙硫氧嘧啶：与酒精性肝炎（AH）患者不同，丙硫氧嘧啶在名酒精性肝硬化患者的随机安慰剂对照试验中显示提高生存率。在2年治疗结束时，治疗组的死亡率低于整组中的安慰剂组（13%vs.25%，P＜0.05）和严重疾病患者（25%vs.55%，P=0.03）。丙硫氧嘧啶使生存获益提高了62%，在研究期间尿中高酒精水平的持续饮酒患者中未发现这种情况。目前，丙硫氧嘧啶不推荐用于酒精性肝硬化患者。没有进行进一步的研究评估这种看似有益的药物治疗酒精性肝硬化的疗效。
（3）秋水仙碱：由于其在实验研究中有抗纤维化作用，在名肝硬化患者（45%患有酒精性肝硬化）的随机对照研究中检测了秋水仙碱的作用。通过长达14年的随访，与安慰剂相比，秋水仙碱在5年时显示出生存获益（75%vs.34%，P＜0.）。在治疗结束时活检的44名患者（30名用秋水仙碱治疗）中，秋水仙碱治疗的9名患者中观察到纤维化减少，但在没有经过治疗的患者中未发现。然而，秋水仙碱的这种益处在进一步的研究中并没有类似表现。根据这一证据，目前不建议将秋水仙碱用于酒精性肝硬化患者的治疗。
2.营养管理
在20%～60%的酒精性肝硬化患者中观察到营养不良。流行率随着疾病严重程度、饮酒量和较低个体社会经济地位而增加。营养不良与肝硬化并发症的进展加快、死亡率增加和住院时间延长有关，与肝移植后更多地使用医疗资源治疗酒精性肝硬化相关。对患者营养不良的评估与AH描述的类似。肌肉减少症是营养状况和生存的准确预测因子。在CT扫描中测量L4椎骨水平的腰肌区域，以评估患者的肌肉减少症。除了评估酒精性肝硬化患者的营养状况的准确性以外，它的优点是其客观性和可重复性。应建议肝硬化患者少食多餐，建议避免禁食超过12h，并鼓励他们睡前加餐。除非患者不耐受蛋白质并存在肝性脑病的风险或现存肝性脑病，不应限制蛋白质摄入量。应检查维生素水平，如果有缺陷应予以补充。不能通过饮食满足日常需要的患者应该接受补充药物治疗。
3.肠内营养补充
五项随机对照研究评估了肠内营养补充治疗在酒精性肝硬化患者的作用。与标准饮食相比，肠内补充剂改善了一项研究中的住院患者存活率，但在其他四项研究中没有获益。在所有这些研究中，肠内营养补充改善了患者的肝功能和营养状况。肝硬化患者的支链氨基酸水平降低，如缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸，而芳香族氨基酸水平升高，后者可以穿过血脑屏障，导致肝性脑病。在随机研究中，有一项研究补充支链氨基酸减轻了肝性脑病，但其并不影响生存率。在所有这些研究中，短暂的干预可能是缺乏对生存有益影响的原因。后来，在一项针对名酒精性肝硬化患者的随机对照研究中，补充支链氨基酸与改善肝功能和营养状况，降低住院率和提高生存率相关。由于缺乏进一步的研究，以及患者对支链氨基酸的耐受性差，限制了它们在临床实践中的常规使用。目前，没有随机研究评估肠外补充剂对酒精性肝硬化患者的作用。
酒精性肝硬化肝脏移植
肝移植是肝硬化和终末期肝病患者的最终治疗方法。在丙型肝炎和非酒精性脂肪性肝病之后，酒精性肝硬化是肝移植的第3种最常见的适应证。用于酒精相关性肝硬化的肝移植占美国所有肝移植的约20%～25%。尽管ALD肝移植后获得了出色的效果，但与其他肝脏疾病相比，医生仍然拒绝将ALD患者转诊进行肝移植评估。患有酒精性肝硬化的肝移植候选者与非酒精性肝硬化患者进行的评估过程相同，需要多学科团队讨论。对于酒精性肝硬化患者，需要考虑一些具体问题，如以下各节概述。
1.饮酒及依赖
详细的病史和评估对于确定肝移植后有再次饮酒风险的个体非常重要。患有饮酒问题的患者（在工作时间饮酒、早上需要饮酒、戒断症状、康复治疗失败）或与酒精有关的问题（酒驾、与酒精有关的犯罪、工作或在家中与酒精有关的问题，如失业或离婚）应该在进行肝移植之前进行康复治疗。应该记录最后一次饮酒的日期，大多数移植中心需要至少6个月的戒断才能将患者列为可进行肝脏移植候选者（6个月规则）。
2.评估并发症
长期饮酒会影响其他器官，包括伴随心肌病、慢性胰腺炎、Wernicke脑病、酒精相关性痴呆、周围神经病变和上消化道恶性肿瘤的进展。这些并发症的存在都可能影响移植候选资格，应彻底进行筛查。例如，Wernicke脑病或痴呆患者可能会被误诊为肝性脑病。由酒精引起的周围神经病变可能影响机体功能状态，这在肝移植后可能也无法恢复。在精心挑选等待肝移植的ALD患者中，营养不良的存在不会显著影响移植后的生存，但与更多的医疗资源使用相关，住院时间将延长。
3.社会心理评估
移植量表的心理社会评估是一种常用于评估个人心理社会状况的工具。建议具有高度再饮酒风险的患者在移植前接受康复治疗（图1）。在一项随机对照研究中，动机强化治疗（n=46）优于常规治疗（n=45），其可以减少移植前的饮酒量。该研究受限于患者坚持治疗的依从性，常若患者病情太重就无法接受治疗。这些患者可能被认为是移植的一类特殊人群，移植后应该进行康复治疗（图1）。
图1酒精性肝硬化患者肝移植评估方法探讨
4.移植后再饮酒
接受过ALD移植的患者应继续接受肝移植后饮酒监测。10%～60%的接受ALD移植手术的患者自我报告中有再饮酒。接受移植手术的非酒精性肝病患者在移植前报告大量饮酒的，也有再饮酒的可能。在一项针对肝移植前报告大量饮酒的移植接受者的研究中，接受ALD移植的患者和非ALD原因接受移植的患者的再犯率相似（25%vs.28%，P=0.56）。再饮酒在某些研究中定义为任何饮酒量而其他研究中则定义为大量饮酒，这可能解释了不同研究中再饮酒率的差异。在一项针对ALD肝移植术后报告重度饮酒患者的研究中，50%患者在肝移植的2～5年内再饮酒，25%患者在肝移植的前2年内再饮，25%患者在肝移植5年后再饮。超过80%的再饮是间歇性饮酒，其余为持续饮酒。在另一项描述再饮的研究中，饮酒模式在肝移植后2年内均匀分布，移植后持续饮酒下降，以及肝移植3年后继续持续饮酒。在汇总了50项研究数据的Meta分析中，任何饮酒量和重度再饮的再饮率分别为每年5.7%和每年2.5%。
5.移植和患者预后
酒精性肝硬化的患者肝移植后存活率优于HCV肝硬化和肝细胞癌移植后的患者存活率，与其他肝病移植后相似。这些患者与已经接受移植的其他肝病患者类似，在移植后生活质量得到改善，有了正常的生活方式。与酒精性肝硬化患者相比，HCV阳性饮酒者的预后差，可能是与移植前HCV感染治疗相关。此外，由于注册表的数据无法呈现病例的准确特征，与可以访问医疗记录以获取准确病例特征的单中心研究形成对比。与戒酒患者相比，有害饮酒的再饮者，存活率更差，5～10年生存率为45%～68%vs.75%～86%。虽然肝脏相关死亡率为6%～88%，心血管事件和新生恶性肿瘤是重度再饮患者长期随访中患者死亡的更重要原因。与慢性免疫抑制相关的代谢综合征的进展增加了心血管事件的风险。在酒精性肝硬化肝移植术后的第一年幸存者中，新生恶性肿瘤占死亡人数的30%～40%。与非酒精性肝硬化移植受者相比，ALD移植受者的新发恶性风险大约高出2倍。
在所有恶性肿瘤中，皮肤癌最常见，其次是移植后淋巴组织增生性疾病和实体器官癌，特别是上呼吸道和消化道的癌症。除了慢性免疫抑制之外，酒精性肝硬化肝移植后的新生恶性肿瘤的发生可能机制是抑制DNA甲基化及乙醛和吸烟的致癌作用。应建议患者使用防晒霜，由皮肤科和耳鼻喉科医生进行每年评估，并禁止使用烟草和酒精。在肝移植之前或之后并不推荐对头颈部肿瘤进行特定的移植前筛查。移植后肝硬化在0%～50%的再饮酒者中出现。肝移植后头两年内的重度再饮酒对肝移植的影响大于之后再饮酒。在一项研究中，大约5%的ALD移植受者发生移植肝肝硬化。在该研究中大约1/3的重度再犯患者在肝移植后约5年内和再饮后约4年内发生移植肝肝硬化。肝移植术后10年，重度再饮患者的移植肝肝硬化累积概率约为54%。与没有移植肝肝硬化的患者相比，复发性酒精性肝硬化患者在肝移植后10年和15年的生存率较差（70%vs.50%和41%vs.21%，P＜0.）。
以上内容节选自中国科学技术出版社：《ZakimBoyer肝脏病学》第7版，该书是一部凝聚了国际顶尖肝脏病学的者智慧结晶的经典著作，全新第7版从多角度全面剖析了国际肝脏病的研究新进展。书中内容深入浅出，配图精美，贴合临床实际，紧扣研究热点，想了解更多，扫码进入医脉通微店可购买。
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